周凱，梁樂平，王延輝#

1西北大學(xué)附屬醫(yī)院/西安市第三醫(yī)院耳鼻喉科，西安 710018

2第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，西安 710010

下咽癌具有早期癥狀不典型、起病隱匿、易誤診等特點，多數(shù)患者確診時已發(fā)展至進展期，錯過了早期治療控制的最佳時機[1]。下咽癌作為頭頸部少見的惡性腫瘤，其發(fā)病率較低，但卻是在上呼吸消化道中預(yù)后效果最不理想的腫瘤之一，目前，臨床多以手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療來提高治療效果[2-3]。下咽癌患者預(yù)后易受多種因素的影響，易向雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠期預(yù)后較差[4]。近年來，手術(shù)切除病灶和組織修復(fù)重建技術(shù)快速發(fā)展，進一步了解下咽癌的頸部轉(zhuǎn)移規(guī)律，能夠有效清除下咽癌頸部及原發(fā)部腫瘤[5]。本研究回顧性分析接受手術(shù)治療的下咽癌的臨床特征及其與患者預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月至2015年4月西安市第三醫(yī)院及第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院耳鼻喉科收治的下咽癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理檢查確診為下咽癌；符合下咽癌診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)；均為初治患者，既往未接受過手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心力衰竭、肝腎功能嚴(yán)重病變；存在手術(shù)禁忌證；合并多發(fā)腦轉(zhuǎn)移；臨床資料不完整或不準(zhǔn)確。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入48例下咽癌患者，其中男36例，女12例；年齡26～85歲，平均58歲；出現(xiàn)首發(fā)癥狀至確診為下咽癌時間為0.4～6.0個月，中位時間5.0個月；根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Commission for Cancer，AJCC）下咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ期10例，Ⅱ期10例，Ⅲ期19例，Ⅳ期9例；原發(fā)部位：梨狀窩21例，咽后壁12例，環(huán)后區(qū)15例；分化程度：低分化9例，中分化18例，高分化21例；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例。

1.2 治療方法

所有患者均接受根治性手術(shù)治療，切除原發(fā)灶，清掃頸部淋巴結(jié)，修復(fù)咽喉部缺損。依據(jù)腫瘤侵犯范圍及手術(shù)中冰凍病理結(jié)果切除部分喉與部分下咽26例，切除全喉及部分下咽13例，喉及下咽全切除9例。依據(jù)頸部淋巴結(jié)腫大情況進行擇區(qū)性頸清掃術(shù)或全頸清掃術(shù)，其中全頸清掃術(shù)26例，擇區(qū)性頸清掃術(shù)22例。依據(jù)頸部淋巴轉(zhuǎn)移情況和原發(fā)病灶影響進行術(shù)后化療或放療24例，原發(fā)灶放療劑量（63.52±7.84）Gy，頸部放療劑量（53.27±29.68）Gy。6例患者接受以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，包括順鉑+重酒石酸長春瑞濱（NP方案）2例、順鉑或卡鉑+氟尿嘧啶（PF方案）3例、順鉑或卡鉑+氟尿嘧啶+博來霉素（PFB方案）1例[7]。

1.3 隨訪方法

采用電話、門診復(fù)查的方式對所有患者進行為期5年的隨訪，隨訪截止至患者死亡，自患者首次治療下咽癌計算總生存率和無復(fù)發(fā)生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對所有患者進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，下咽癌手術(shù)患者預(yù)后的影響因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況比較

48例下咽癌患者1、3、5年總生存率分別為89.58%（43/48）、81.25%（39/48）和 72.92%（35/48），無復(fù)發(fā)生存率分別為85.42%（41/48）、77.08%（37/48）和66.67%（32/48）。

2.2 下咽癌患者5年生存率影響因素的單因素分析

48例下咽癌患者隨訪5年，生存35例，死亡13例，單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、原發(fā)部位、分化程度和第二原發(fā)癌情況下咽癌患者5年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同吸煙指數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期、T分期和治療方式下咽癌患者5年生存率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 下咽癌患者5年生存率影響因素的單因素分析

2.3 下咽癌患者5年生存率影響因素的多因素分析

將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的吸煙指數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期、T分期和治療方式作為自變量，5年生存率作為因變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，吸煙指數(shù)≥200支/年、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期、T分期為T3～T4和治療方式為單純手術(shù)是影響下咽癌患者5年生存率的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 下咽癌患者5年生存率影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

下咽癌亦可稱之為喉咽癌，根據(jù)其原發(fā)部位可分為梨狀窩癌、咽后壁癌及環(huán)后區(qū)癌，其中以梨狀窩癌最為常見，約占60%～70%[8]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，下咽癌與過度吸煙存在一定聯(lián)系，且男性患病率高于女性[9]。臨床對下咽癌的治療一般以手術(shù)治療為主，且隨著外科手術(shù)技術(shù)的日益發(fā)展，在早期下咽癌手術(shù)時會選擇保留一定的喉功能，在不影響治療效果的原則可有效提高患者的生活質(zhì)量[10-11]。但隨之也有部分問題顯現(xiàn)，若保留喉功能的適應(yīng)證選擇不正確，為保留喉功能而縮小術(shù)中的安全邊緣會導(dǎo)致病灶清除的不夠徹底，從而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、部位及浸潤情況，估計患者喉功能是否保留及保留范圍、部位，在完整切除腫瘤的前提下保留部分正常喉[12]。

本研究結(jié)果顯示，48例下咽癌患者1、3、5年總生存率分別為89.58%、81.25%和72.92%，無復(fù)發(fā)生存率分別為85.42%、77.08%和66.67%，提示臨床治療后下咽癌患者近期生存情況尚可。相關(guān)研究顯示，下咽癌手術(shù)患者的預(yù)后與清除病灶是否徹底有關(guān)[13]。

本研究結(jié)果顯示，吸煙指數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期、T分期及治療方式等與下咽癌患者生存情況可能有關(guān)（P＜0.05），與既往文獻報道相似。下咽癌患者的長期吸煙史可能導(dǎo)致其呼吸道黏膜損傷，繼而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，這一結(jié)果與流行病學(xué)中下咽癌與過度吸煙有關(guān)的報道相符[14]。TNM分期是臨床公認(rèn)的評估腫瘤患者預(yù)后的重要指標(biāo)，而頸部淋巴轉(zhuǎn)移情況和臨床分期對下咽癌患者的遠期治療效果有預(yù)測價值也曾被相關(guān)文獻所證實[15]，對于下咽癌患者而言，考慮患者的病情進展及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，采用以綜合治療為主要治療原則，可有效幫助患者提高治療效果及生存率。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙指數(shù)≥200支/年、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期、T分期為T3～T4和治療方式為單純手術(shù)是影響下咽癌患者5年生存率的獨立危險因素（P＜0.05）。提示患者預(yù)后與長期吸煙史、治療后的局部復(fù)發(fā)、頸部淋巴轉(zhuǎn)移等因素相關(guān)，因此，在治療時應(yīng)做到盡早診斷、早治療，并以改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后為主要目標(biāo)。

綜上所述，吸煙指數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、臨床分期、T分期以及治療方式等與下咽癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，可作為評估患者遠期預(yù)后的依據(jù)。