徐成瑜，趙向東，俞利結(jié)

同濟大學附屬楊浦醫(yī)院老年科，上海 200090

惡性腫瘤對患者造成的影響巨大，多表現(xiàn)在精神和身體疼痛兩個方面。據(jù)調(diào)查，中國居民惡性腫瘤的發(fā)病率占全球的21.8%，總體水平偏上，病死率呈上升趨勢，且年齡越大，病死率越高[1-2]。惡性腫瘤的難治愈性和高病死率嚴重影響患者的精神狀態(tài)、心理健康[3-4]。惡性腫瘤幾乎均會引起軀體疼痛，包括惡性腫瘤本身引起的疼痛和治療引起的疼痛。癌痛刺激不僅干擾患者各生理系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)，還嚴重影響患者的生活質(zhì)量。鹽酸羥考酮可刺激μ、κ雙重阿片受體，與同劑量嗎啡相比，其鎮(zhèn)痛效果強，作用時間長，生物利用度高，不良反應(yīng)小，在中重度癌痛治療中的應(yīng)用廣泛[5-7]，但藥物作用存在個體差異性，對藥物鎮(zhèn)痛效果差的患者還需配合其他療法。采用心理治療配合藥物治療能夠顯著減輕患者的疼痛反應(yīng)[8-9]。內(nèi)觀療法是一種心理療法[10]，意為“觀察自我內(nèi)心”，即設(shè)定特定的程序進行“集中內(nèi)省”，以達到自我精神修養(yǎng)或治療精神障礙的目的。內(nèi)觀療法可減輕老年癌痛患者的心理痛苦，促進創(chuàng)傷后成長[11]?；诖?，本研究采用內(nèi)觀療法聯(lián)合鹽酸羥考酮治療中度癌痛，觀察其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月同濟大學附屬楊浦醫(yī)院收治的中度癌痛患者。納入標準：①經(jīng)組織病理學檢查確診為惡性腫瘤；②伴疼痛癥狀，數(shù)字疼痛分級法（numerical rating scale，NRS）的自評分數(shù)為4～6分；③年齡≥60歲。排除標準：①合并其他嚴重疾病，無法自理；②合并智力障礙或精神疾病。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入160例中度癌痛患者，根據(jù)治療方法的不同，將其分為對照組（接受單純鹽酸羥考酮治療）和觀察組（接受內(nèi)觀療法聯(lián)合鹽酸羥考酮治療），各80例。兩組患者的性別、年齡和文化程度等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對照組：①口服鹽酸羥考酮緩釋片（每片10 mg），每日兩次，間隔12 h；口服鹽酸羥考酮緩釋片（每片5 mg）解救爆發(fā)痛，24 h內(nèi)最高劑量應(yīng)≤400 mg。②常規(guī)醫(yī)患溝通，解答患者疾病相關(guān)問題，講解藥物作用、使用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，適當?shù)亟o予鼓勵和心理疏導(dǎo)。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上增加內(nèi)觀療法，由具內(nèi)觀治療資格的醫(yī)師實施，具體如下：①治療第1周行集中式內(nèi)觀療法治療，導(dǎo)入期（第1天）為患者講解內(nèi)觀療法相關(guān)知識，對治療前各指標進行評價；治療期（第2～7天）每天內(nèi)觀治療3次（9:30～11:00，15:30～17:00，18:30～20:00），按內(nèi)觀原則首先反省自己對別人采取的行為，再集中回憶3個問題：他人為我做過哪些事？我為報答他人做過哪些事？我為他人帶來過哪些困擾？然后按時間由遠及近，依次對父母、配偶、兄弟姐妹、子女、親密好友等進行內(nèi)觀，客觀回憶并進行自我分析。結(jié)束后，由內(nèi)觀治療醫(yī)師與患者溝通，了解內(nèi)觀的進行情況，并給予下一個階段的指導(dǎo)、建議。②治療第2～5周行分散式內(nèi)觀治療，患者獨自靜坐進行系統(tǒng)的回顧、內(nèi)觀，每天1.5 h，每周醫(yī)患溝通1次，了解內(nèi)觀進行情況，并給予下一個階段的指導(dǎo)、建議。

1.3 觀察指標

①評價兩組患者的癌痛緩解情況[12]，分別為完全緩解（疼痛完全消失）、部分緩解（疼痛明顯改善，睡眠不受影響）、輕微緩解（疼痛減輕，仍干擾睡眠）和無效（疼痛感無減輕）。緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②疼痛情況：于治療前和治療結(jié)束后采用NRS進行評估，疼痛程度分為無痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）和重度疼痛（7～10分）[13]。③焦慮、抑郁程度：于治療前和治療結(jié)束后采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[14]進行評估，其中，SAS分為正常狀態(tài)（＜50分）、輕度焦慮（50～59分）、中度焦慮（60～69分）、重度焦慮（＞69分）；SDS分為正常狀態(tài)（＜53分）、輕度抑郁（53～62分）、中度抑郁（63～72分）、重度抑郁（＞72分）。分數(shù)越高，表示焦慮、抑郁情緒越嚴重。④生活質(zhì)量：于治療前和治療結(jié)束后采用生活質(zhì)量（quality of life，QOL）量表[15]評估患者的軀體、生理、心理、社會4個功能，分數(shù)越高，表示生活質(zhì)量越高。⑤血清學指標：于治療前（入院第1天）和治療結(jié)束后（第5周治療結(jié)束前1天）抽取兩組患者2 ml外周血，靜置4℃下，24 h內(nèi)離心樣本分離血清，于-80℃保存?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清β內(nèi)啡肽（βendorphin，β-EP）和P 物質(zhì)（substance P，SP）水平。⑥比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對-數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 癌痛緩解情況的比較

兩組患者的癌痛緩解情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=10.230，P＜0.05）。觀察組患者的癌痛緩解率為96.25%（77/80），明顯高于對照組患者的81.25%（65/80），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.014，P＜0.01）。（表 2）

2.2 疼痛情況的比較

治療前，觀察組和對照組患者的NRS評分分別為（5.36±0.39）、（5.32±0.46）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組和對照組患者的 NRS評分分別為（1.52±1.12）、（2.56±1.08）分，均明顯低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（t=28.961、21.029，P＜0.01）；治療后，觀察組患者的NRS評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.978，P＜0.05）。

2.3 焦慮、抑郁程度的比較

治療前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的SAS、SDS評分均較本組治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=6.663、4.773，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

表3 兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.05

指標SAS SDS時間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=80）67.67±10.84 42.62±10.11a b 69.81±10.37 45.55±10.46a b對照組（n=80）65.79±11.20 53.41±10.37a 68.73±10.48 53.49±10.58a

2.4 生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者的軀體、生理、心理、社會功能的評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者上述功能的評分均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的軀體、生理、心理、社會功能評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=8.137、8.545、9.543、11.438，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者QOL評分的比較（±s）

表4 兩組患者QOL評分的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.05

維度軀體功能生理功能心理功能社會功能治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后44.48±7.69 64.84±4.02a b 45.78±6.31 67.94±7.72a b 38.86±6.04 68.14±6.36a b 51.17±7.59 75.46±5.07a b 45.31±7.22 57.52±6.97a 46.12±5.24 58.31±6.48a 39.55±5.48 57.85±7.25a 50.87±7.64 64.53±6.88a時間 觀察組（n=80） 對照組（n=80）

2.5 血清β-EP、SP水平的比較

治療前，兩組患者的血清β-EP和SP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血清β-EP水平均高于本組治療前，SP水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的血清β-EP水平高于對照組患者，SP水平低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.369、2.712，P＜0.05）。（表5）

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者均發(fā)生了便秘、惡心、頭痛、失眠的藥物不良反應(yīng)。兩組患者的各不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表6）

表5 兩組患者血清β-EP、SP水平的比較（ng/L，±s）

表5 兩組患者血清β-EP、SP水平的比較（ng/L，±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.05

指標β-EP SP治療前治療后治療前治療后39.37±14.22 58.93±15.68a b 79.26±16.87 46.65±14.74a b 39.65±13.41 50.84±14.67a 78.72±17.74 53.10±15.33a時間 觀察組（n=80） 對照組（n=80）

表6 兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

癌痛是惡性腫瘤的常見癥狀，嚴重影響患者的身體健康、精神健康和生活質(zhì)量。緩解癌痛對延長生存期、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要[16]。

鹽酸羥考酮緩釋片具有高效、方便、安全、無封頂效應(yīng)、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于中重度慢性癌痛的治療[17]，但其鎮(zhèn)痛作用存在個體差異，對藥物緩解疼痛效果不明顯的患者還需配合其他治療方式。內(nèi)觀療法是獨具東方特色的心理療法，通過對個人成長歷程中重要人際關(guān)系的回憶，使患者多角度地感受生活，達到主觀與客觀的和諧。有研究表明，藥物結(jié)合心理療法可有效緩解癌痛，改善患者的生存質(zhì)量[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的癌痛緩解率明顯高于對照組患者，另外，兩組患者治療后的NRS評分均明顯降低，且觀察組患者的NRS評分低于對照組（P＜0.05），表明內(nèi)觀療法聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片比鹽酸羥考酮單藥使用對中度癌痛的緩解效果更好。

患者常因腫瘤負荷較大、放化療引起的不適等導(dǎo)致機體難以忍耐，又因治療期長、治愈率低、復(fù)發(fā)率高和病死率高而產(chǎn)生消極、倦怠、厭世、焦慮、抑郁等負性情緒，極端者甚至出現(xiàn)自殺的傾向[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，疼痛反應(yīng)與心理因素的關(guān)系密切[21]，因此，在腫瘤治療中加強心理干預(yù)對癌痛患者意義重大。內(nèi)觀療法通過使患者對生活重新回顧和感受，進行自我精神修養(yǎng)，從而達到自我和解、平靜內(nèi)心、緩解不良情緒的目的[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的SAS、SDS評分均明顯降低，且觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組；另外，治療后，兩組患者的心理、軀體、生理、社會功能評分均明顯提高，且觀察組患者的上述功能評分均高于對照組，表明內(nèi)觀療法聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片可有效緩解患者的焦慮、抑郁等負性情緒，改善患者的生活質(zhì)量。

β-EP屬于內(nèi)源性阿片肽，可提高神經(jīng)痛閾，也可影響腺苷酸環(huán)化酶或鳥苷酸環(huán)化酶的活性，影響腦內(nèi)環(huán)磷酸腺苷和環(huán)磷酸鳥苷的含量，具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用[23]。SP屬于激素肽，大量存在于情緒調(diào)節(jié)腦區(qū)，與神經(jīng)元受體結(jié)合后將痛覺信息傳入大腦[24]。β-EP和SP分別是抗傷害感受遞質(zhì)和初級傷害感受遞質(zhì)，與疼痛感密切相關(guān)，檢測其血清含量十分必要。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)觀療法聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片可有效提高患者的血清β-EP水平，降低患者的血清SP水平，達到緩解癌痛的目的。

綜上所述，內(nèi)觀療法聯(lián)合鹽酸羥考酮治療中度癌痛的效果良好，可有效緩解患者的焦慮、抑郁等負性情緒，提高血清β-EP水平，降低血清SP水平，改善患者的生活質(zhì)量。