陳愛和，鄧秋明，李惠山，張穎，李會政

大連市友誼醫(yī)院1口腔科，3耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧 大連 116001

2大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，遼寧 大連 116011

頜面部腫瘤系頭頸腫瘤的重要組成部分。頭頸部腫瘤七大解剖區(qū)域中，很大一部分位于口腔頜面部，而牙齦鱗狀細胞癌是常見的口腔頜面部惡性腫瘤，在口腔頜面部惡性腫瘤中占10%～25%[1]，早期即可向牙槽骨及頜骨侵襲，破壞頜骨。目前，手術仍是牙齦癌的主要治療方式，牙齦癌根治性手術中去除頜骨病灶的同時，保留及修復健康骨質及周圍軟組織，將使患者獲得最大程度的功能恢復。超聲骨刀是一種新型骨外科手術器械，其利用高強度聚焦超聲原理進行去骨手術，可在手術過程中確保最大的精確性與安全性，現(xiàn)已廣泛應用于外科治療中[2]。目前，國內外關于運用超聲骨刀和傳統(tǒng)器械治療牙齦癌頜骨病灶對比研究的報道較少。因此，本研究對超聲骨刀在牙齦癌患者頜骨手術中的輔助應用效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年6月至2019年11月大連市友誼醫(yī)院收治的52例牙齦癌患者。納入標準：①經活檢確診為原發(fā)于牙齦的鱗狀細胞癌；②計算機斷層掃描（CT）檢查結果顯示無頜骨破壞或有頜骨骨質邊緣吸收或破壞，未達骨髓腔，無病理性骨折；③頜骨手術方式為局部部分切除或矩形方塊切除，不包括頜骨離斷式切除、半側切除或全切；④血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能均正常。排除標準：①CT檢查結果顯示頜骨破壞達骨髓腔，需行頜骨離斷式切除、半側切除或全切；②其他部位惡性腫瘤轉移至牙齦；已發(fā)生遠處轉移；原發(fā)性頜骨內癌和頰部或口底惡性腫瘤波及牙槽黏膜；③合并心腦血管疾病。按照隨機數(shù)字表法將52例牙齦癌患者分為觀察組和對照組，各26例。觀察組中，男19例，女7例；平均年齡（63.1±5.1）歲；TNM分期：T1N0M0期4例，T1N1M0期2例，T2N1M0期11例，T2N2M0期4例，T3N2M0期5例。對照組中，男16例，女10例；平均年齡（61.2±3.2）歲；TNM分期：T1N0M0期3例，T1N1M0期2例，T2N1M0期12例，T2N2M0期5例，T3N2M0期4例。兩組患者的年齡、性別、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均行全身麻醉。所有牙齦癌患者均常規(guī)行牙齦原發(fā)灶擴大切除術及局部頜骨病灶切除術。頜骨手術范圍：于受累部位邊緣外1.0～1.5 cm正常骨組織內行部分切除，同時行選擇性頸淋巴結清掃術，常規(guī)于術區(qū)頸部放置負壓引流管。嚴格對口腔內創(chuàng)口進行修復、縫合。術后所有患者均行常規(guī)院內護理，靜脈滴注抗生素抗感染支持治療。觀察組給予超聲骨刀術式行頜骨病灶擴大切除術，根據(jù)臨床實際情況選擇不同的振動頻率和手術工作頭。對照組應用骨切割鋸和骨鑿等傳統(tǒng)骨機械，在手術過程中注意保護頜骨周圍組織，修整骨緣。院內應用的超聲骨刀為法國SATELEC生產的Piezotome儀，該儀器配備多角度手術刀。

1.3 觀察指標

嚴格觀察、記錄并比較兩組患者在局部頜骨病灶切除術中的相關指標（耗時、出血量）。比較兩組患者的術后頜面部疼痛程度：0級，無任何疼痛感；Ⅰ級，有輕微疼痛，可忍受，可自行緩解；Ⅱ級，疼痛感較強烈，需服用藥物止痛；Ⅲ級，疼痛感很強烈，需止痛藥物注射緩解。比較兩組患者的頜面部腫脹程度：0度，頜面部無任何腫脹感覺及腫脹；Ⅰ度，面頰周徑增長＜2 mm，且面部外觀較正常；Ⅱ度，面頰周徑增長介于2～10 mm，且術區(qū)側面部外觀明顯腫脹；Ⅲ度，面頰周徑增長＞10 mm，同時面部外觀腫脹嚴重。比較兩組患者的術后張口度：0度，張口受限程度＞20 mm；Ⅰ度，張口受限程度＞15 mm且≤20 mm；Ⅱ度，張口受限程度＞10 mm且≤15 mm；Ⅲ度，張口受限程度≤10 mm[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 頜骨病灶切除手術時間、出血情況的比較

觀察組患者在局部頜骨病灶切除術中的平均耗時和平均出血量分別為（26.31±3.04）min和（12.37±0.62）ml，均少于對照組患者的（38.42±3.26）min和（23.63±0.71）ml，差異均有統(tǒng)計學意義（t=13.853、60.911，P＜0.05）。

2.2 術后頜面部疼痛程度的比較

術后，對照組患者的頜面部疼痛程度重于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.112，P＜0.05）。對照組患者頜面部疼痛程度為Ⅰ級的患者比例低于觀察組，頜面部疼痛程度為Ⅲ級的患者比例高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后，兩組患者頜面部疼痛程度為0級和Ⅱ級的患者比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，觀察組患者的頜面部疼痛程度主要集中于Ⅰ級和Ⅱ級，術后頜面部疼痛程度達到Ⅲ級的患者僅有1例；對照組患者的頜面部疼痛程度主要集中于Ⅱ級和Ⅲ級。（表 1）

表1 兩組患者術后頜面部疼痛程度的比較[n（%）]

2.3 術后腫脹程度的比較

術后，對照組患者的頜面部腫脹程度重于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=6.572，P＜0.05）。術后，對照組患者術后頜面部腫脹程度為0度和Ⅰ度的患者比例均低于觀察組，術后頜面部腫脹程度為Ⅲ度的患者比例高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后頜面部腫脹程度為Ⅱ度的患者比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術后頜面部腫脹程度的比較[n（%）]

2.4 術后張口受限程度的比較

術后，對照組患者的張口受限程度重于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.223，P＜0.05）。術后，對照組患者張口受限程度為0度的患者比例低于觀察組，張口受限程度為Ⅲ度的患者比例高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者張口受限程度為Ⅰ度和Ⅱ度的患者比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后張口受限度的比較[n（%）]

3 討論

頜骨破壞是影響口腔頜面部腫瘤患者預后的重要因素，手術清除頜骨病灶的同時盡可能保護健康組織至關重要[4]。牙齦癌的預后與頜骨破壞情況密切相關。CT影像檢查可發(fā)現(xiàn)患者有無頜骨破壞，其中，頜骨破壞骨質可呈蟲蝕狀不規(guī)則吸收改變。既往研究發(fā)現(xiàn)，超聲骨刀切割較厚骨皮質效率較低，操作耗時超過傳統(tǒng)設備，會給手術帶來不便[5-6]。本研究選擇的無頜骨破壞者和頜骨破壞者僅需要行頜骨局部切除術、邊緣性切除術或矩形方塊切除術，不包括頜骨離斷式切除、半側切除或全切病例。下頜牙齦癌多轉移至患側下頜下及頦下淋巴結，再至頸深淋巴結；上頜牙齦癌可轉移至患側下頜下及頸深淋巴結[7]。本研究中，兩組患者均常規(guī)行牙齦原發(fā)灶擴大切除術和局部頜骨病灶切除術，同期行選擇性頸淋巴結清掃術，完成同期根治性手術。兩組患者在手術入路、手術范圍、選擇性頸淋巴結清掃術、術區(qū)引流關閉及術后抗感染支持治療等方面的處理均無差異，僅在頜骨病灶切除中選擇不同的切骨器械，并且僅記錄和分析兩組患者切除頜骨病灶過程的耗時和出血量，以及術后術區(qū)疼痛程度和術區(qū)腫脹程度，以評價超聲骨刀與傳統(tǒng)骨切割器械在頜骨手術中的應用效果。

超聲骨刀手術系統(tǒng)是指使用壓電超聲頻率微振蕩刀進行骨切割等手術的一種新型骨科手術設備，通過高頻超聲微震蕩，可使刀頭接觸到的骨組織細胞內發(fā)生汽化，使蛋白質中的氫鍵斷裂，將手術中需要切割的骨組織徹底破壞[8-9]。超聲骨刀具有冷切割模式及識別軟組織和硬組織的功能，可避免損傷神經、血管等重要解剖結構；鹽水的水霧作用可避免灼傷骨組織，確保手術過程的精確性與安全性[10-11]。超聲空化加上冰鹽水的霧化效應可明顯減少血液的滲出，起到止血的作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，應用超聲骨刀切除頜骨病灶的手術時間段的平均耗時明顯少于對照組，而且能識別并保護軟組織，配有多種形狀、角度和彎度的手術刀頭，切除病灶時與骨組織面接觸均勻、穩(wěn)定、精確。此外，觀察組患者應用超聲骨刀切除頜骨病灶的手術時間段的平均出血量明顯少于對照組，說明超聲骨刀在減少損傷的同時具有積極止血的作用，對軟組織起到很重要的保護作用。

傳統(tǒng)頜骨器械切割后的骨斷面多為不規(guī)則骨面，或有色素沉著等，操作中溫度過高可造成邊緣性骨髓炎以及對周圍軟組織的損傷，從而削弱骨的再生能力，加重患者術后頜面部組織腫脹程度及疼痛程度[13]。超聲骨刀機頭振動可產生強大的碎屑清除能力，切割沖洗的同時快速地從術區(qū)帶離磨削下來的骨組織，而對軟組織無損傷，保持術區(qū)無血，從而提高術區(qū)操作的安全性[14]。本研究中，觀察組患者術后的綜合疼痛程度明顯低于對照組患者，而且應用超聲骨刀去骨患者的術后頜面部疼痛程度主要集中于Ⅰ～Ⅱ級，疼痛程度相對較輕，可達到減輕不良反應、促進組織愈合的效果；術后，觀察組患者的頜面部腫脹程度、張口受限程度均明顯輕于對照組患者。提示超聲骨刀在頜骨病灶切除手術中的效果更加理想，能夠有效提高手術精確度，減少對正常組織的損傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對于行牙齦癌根治手術的牙齦癌患者，超聲骨刀在切除局部頜骨病灶中的優(yōu)勢明顯，較好地體現(xiàn)了現(xiàn)代頜面外科的理念，但其也存在不足之處，不能完全取代傳統(tǒng)頜骨切割器械。在后期的臨床實踐中可嘗試利用傳統(tǒng)頜骨器械與超聲骨刀相結合，盡可能達到微創(chuàng)和高效的雙重效果。