李恩萍，史天云，王博，張欣萍

南陽市第一人民醫(yī)院婦科，河南 南陽 473010

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤。近年來，中國乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，且趨于年輕化[1]。早發(fā)現(xiàn)、早治療是乳腺癌治療的關(guān)鍵，對提高患者生存率、降低病死率具有重要意義。近年來，隨著診斷水平的提高，人們開始注重乳腺癌術(shù)后美學(xué)效果和生活質(zhì)量，保乳治療得到廣泛重視，傳統(tǒng)患乳與胸肌切除配合同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃的治療方式已逐漸被保乳手術(shù)后輔以放化療所替代[2-3]。目前，保乳術(shù)后常用的放療方案是全乳照射50 Gy，另加瘤床局部補量，降低局部復(fù)發(fā)率。但放療時間過長不僅可能會造成部分患者的局部復(fù)發(fā)率升高，還可能增加遠期乳腺纖維化的風(fēng)險[4-5]。本研究對保乳術(shù)后瘤床同步加量調(diào)強放療與序貫瘤床加量調(diào)強放療兩種技術(shù)的療效、不良反應(yīng)和美容效果進行比較，旨在為臨床乳腺癌保乳術(shù)后放療方式的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月至2014年2月于南陽市第一人民醫(yī)院行保乳手術(shù)的乳腺癌患者。納入標準：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》中關(guān)于乳腺癌的診斷標準[6]；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單發(fā)腫瘤病灶；③于本院進行保乳手術(shù)治療；④乳腺癌分期為Ⅰ期或Ⅱ期；⑤腫瘤邊緣與乳暈的距離大于2 cm；⑥病灶局限于乳腺同一象限。排除標準：①手術(shù)前3個月內(nèi)接受過放療或其他治療；②存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移或合并不易控制的精神類疾病；③吸收不良或上消化道完整性不佳；④未遵從放化療方案或未配合隨訪；⑤合并其他部位良惡性腫瘤；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦合并其他臟器功能不全；⑧合并免疫系統(tǒng)或凝血系統(tǒng)障礙；⑨臨床資料不全。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入84例乳腺癌患者，依照術(shù)后放療方式的不同將其分為同步治療組（n=43，行瘤床同步加量調(diào)強放療）和序貫治療組（n=41，行序貫瘤床加量調(diào)強放療）。兩組患者的年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤部位等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CT模擬定位 囑患者取仰臥位，上肢上舉，充分暴露患側(cè)乳腺，患者體表放置金屬進行標記，手術(shù)疤痕需另外進行標記。CT軸位掃描范圍為環(huán)甲膜到肺下緣下5 cm處，層厚為3 mm。

1.2.2 勾畫靶區(qū) 勾畫全乳臨床靶區(qū)體積（clinical target volume，CTV）與危及器官（organs at risk，OAR）。CTV包括胸大肌筋膜和患側(cè)乳腺。計劃靶體積-1（plan target volume-1，PTV-1）指在CTV的基礎(chǔ)上外界、內(nèi)界、后界各向外擴大5 mm區(qū)域，PTV-1前界位于皮膚下3 mm。綜合考慮確定大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV），將GTV邊緣向外擴大15 mm定為計劃靶體積-2（plan target volume-2，PTV-2），注意PTV-2前界在皮下3 mm以內(nèi)，后界不得超越胸壁和肺交界處。

1.2.3 放療 序貫治療組采用6 MVX射線，依照勾畫的靶區(qū)范圍設(shè)兩個切線野，每個切線野方向設(shè)計3～4個子野，PTV-1劑量為每次1.8～2.0 Gy，共進行25次，共45～50 Gy；PTV-1 X射線+電子線野劑量共10～16 Gy，共5～8次。同步治療組的PTV-1同樣采用6 MV X射線，設(shè)兩個對穿切線大野與兩個對穿擋肺及擋高劑量區(qū)的子野，PTV-2 X射線/電子線野同步進行加量。PTV-1劑量為每次1.8 Gy，共28次；PTV-2劑量為每次2.15 Gy，共28次。照射方案：鎖骨上下區(qū)淋巴結(jié)，每次2 Gy，共25次；心臟 V30≤15%，平均劑量（mean dose，Dmean）≤10 Gy；同側(cè)肺V20≤25%；對側(cè)乳腺Dmean≤5 Gy；區(qū)域淋巴結(jié)照射采用一體化調(diào)強技術(shù)。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2.4 內(nèi)分泌治療 絕經(jīng)后患者給予口服來曲唑2.5 mg/d或阿那曲唑1 mg/d，未絕經(jīng)患者給予口服三苯氧胺20 mg/d或托瑞米芬60 mg/d，服用5年。

1.2.5 化療 給予環(huán)磷酰胺500 mg/m2+表柔比星75 mg/m2+5-氟尿嘧啶500 mg/m2。21天為1個周期，共化療6個周期。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的放療時間、乳房美容效果、放療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況、5年總生存率和5年無進展生存率。乳房美容效果評價標準[7]：優(yōu)，無明顯治療后遺癥，兩側(cè)乳腺外形一致；良，患側(cè)乳腺存在局限性毛細血管擴張與輕度色素沉著的現(xiàn)象，外形與對側(cè)存在較小的差異；一般，存在明顯治療后遺癥，乳腺外形明顯變形，乳頭發(fā)生移位，出現(xiàn)放射性皮膚改變，但仍在可接受范圍內(nèi)；差，乳腺嚴重纖維化、回縮，毛細血管擴張。評價并比較兩組患者的化療不良反應(yīng)發(fā)生情況[8]，不良反應(yīng)分為0～4級。從放療后的第1個月開始，1年內(nèi)每3個月隨訪1次。1～5年內(nèi)，每半年隨訪1次。隨訪方式為電話隨訪和門診復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存情況的比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療時間的比較

同步治療組患者的放療時間為35～37 d，平均放療時間為（35.02±0.14）d；序貫治療組患者的放療時間為42～44 d，平均放療時間為（43.11±0.20）d。同步治療組患者的放療時間少于序貫治療組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=213.828，P＜0.05）。

2.2 美容效果的比較

放療后，同步治療組和序貫治療組患者的乳房美容優(yōu)良率分別為90.70%（39/43）、88.37%（38/41），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的乳房美容效果

2.3 放療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者均發(fā)生了白細胞減少、血小板減少、貧血、胃腸道反應(yīng)、肝功能不全、腎功能不全、心功能損害、皮膚反應(yīng)。兩組患者的各不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 遠期隨訪情況的比較

同步治療組患者的5年無進展生存率和5年總生存率分別為86.05%、95.35%，序貫治療組患者的5年無進展生存率和5年總生存率分別為87.80%、95.12%。兩組患者的5年無進展生存率和5年總生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1、圖2）

圖1 同步治療組（n=43）和序貫治療組（n=41）乳腺癌患者的無進展生存曲線

圖2 同步治療組（n=43）和序貫治療組（n=41）乳腺癌患者的總生存曲線

3 討論

乳腺癌由多種綜合因素導(dǎo)致，主要包括遺傳、飲食、激素水平、電離輻射、乳腺良性病變等[9]。隨著醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的治療模式向局部聯(lián)合全身治療轉(zhuǎn)變。

放射治療是惡性腫瘤有效的治療方法之一，在乳腺癌的治療中具有重要價值。郛腺癌早期保乳術(shù)后行放射治療是綜合治療中必不可少的環(huán)節(jié)，可有效消除殘存病灶，提高局部控制率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高遠期生存率。古曉東等[10]研究發(fā)現(xiàn)，保乳術(shù)后未行放射治療患者的復(fù)發(fā)率是行術(shù)后放射治療患者的3倍，病死率也隨之增加8%左右。由此可見，保乳術(shù)后行放射治療對改善乳腺癌患者的預(yù)后具有重要價值。調(diào)強放療應(yīng)用于臨床后，瘤床同步加量調(diào)強放療作為加量照射的新形式被應(yīng)用于保乳術(shù)后放療，其將瘤床需要增加的總劑量平均分配至每日，乳腺照射和瘤床加量在同一計劃完成，增加瘤床單次受照劑量，節(jié)約瘤床補量所需時間[11-13]。與序貫補量相比，瘤床同步加量調(diào)強放療可提高劑量的均勻性，降低乳腺所接受的高劑量的體積，對于位置較深的病灶，降低了肺和心臟高劑量區(qū)域的體積[14-15]。

本研究中，同步治療組患者的放療時間少于序貫治療組患者（P＜0.05），與張振等[16]的研究結(jié)果相符。美容效果是保乳治療過程中另一個值得關(guān)注的問題。岳丹等[17]研究發(fā)現(xiàn)，早期乳腺癌保乳術(shù)后采用高劑量率近距離照射、低劑量率近距離照射、電子線照射3種瘤床補量方法對于美容效果無明顯影響，約83%的患者取得了良好的美容效果，9%的患者美容效果較差。Reis Ferreira等[18]亦指出保乳手術(shù)的美容效果與腫瘤位置、臨床分期、腫塊體積、局部感染情況有關(guān)，而與放療方式無明顯關(guān)系。本研究中，同步治療組與序貫治療組患者的乳房美容優(yōu)良率分別達到90.70%、88.37%，差異不明顯，提示兩種放療方式的美容效果相當，未增加皮膚反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的各不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中，兩組患者均出現(xiàn)了白細胞減少、血小板減少、貧血的癥狀，但未明顯影響患者的治療過程。在非血液學(xué)毒性方面，兩組患者皮膚反應(yīng)的發(fā)生率均超過90%，均出現(xiàn)了干性皮炎，但無需中斷或延遲治療，患者于放療結(jié)束后逐步自行恢復(fù)。部分患者出現(xiàn)了心功能損害，主要表現(xiàn)為無癥狀輕度心電圖改變，且主要集中在50歲以上且合并心血管疾病的患者，放化療期間，兩組均未出現(xiàn)嚴重心電圖異常的病例。劉金娥等[19]研究發(fā)現(xiàn)，接受同步推量調(diào)強放療患者放射性肺炎的發(fā)生率高于接受序貫三維適形放療的患者。本研究中，兩組均未出現(xiàn)癥狀性放射性肺炎的病例，這可能與本研究選擇的藥物以及調(diào)強放射治療的優(yōu)勢有關(guān)。夏重升等[20]比較了序貫加量調(diào)強放療和同步加量調(diào)強放療對早期乳腺癌保乳術(shù)后患者的臨床療效與安全性，結(jié)果顯示，兩組患者的臨床療效、美容效果、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果一致。另外，本研究中，兩組患者的5年無進展生存率和5年總生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），預(yù)后均良好。綜上所述，瘤床同步加量調(diào)強放療可以明顯縮短乳腺癌術(shù)后患者的放療總時間，抑制治療過程中腫瘤細胞的再增殖，在保證臨床療效和美容效果的同時，未增加放療相關(guān)不良反應(yīng)。