康鑫崴，李祥哲，劉杰

周口市中心醫(yī)院放射科，河南 周口 466000

胰腺癌是一種消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度高，發(fā)展迅速，預(yù)后極差，近年來國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率逐年增高[1]。由于早期胰腺癌患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，腫瘤會(huì)逐漸生長(zhǎng)并較早轉(zhuǎn)移，因此臨床初次診斷為胰腺癌的患者中有90%以上屬于中晚期，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，5年生存率很低[2]。胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是降低患者病死率和改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，有必要提高胰腺癌在影像學(xué)和分子生物學(xué)中的認(rèn)識(shí)和診斷能力，以便及時(shí)進(jìn)行綜合治療，提高患者的生存率。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）具有較高的空間分辨率，并且價(jià)格較低、掃描時(shí)間短，是診斷胰腺疾病最常用的成像方法[3]。腫瘤標(biāo)志物是指特征性存在于惡性腫瘤細(xì)胞或由惡性腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)，或是宿主對(duì)腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，并能反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)的一類物質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物可以用于胰腺癌的早期診斷檢查，其中以血清糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）的陽(yáng)性率最高[4]。本研究探討CT聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA在胰腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月在周口市中心醫(yī)院治療的胰腺癌和腫塊型胰腺炎患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胰腺癌、腫塊型胰腺炎均經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②年齡＜80歲；③在周口市中心醫(yī)院接受CT檢查；④CT檢查前未行放化療等治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT圖像質(zhì)量欠佳；②合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入胰腺癌患者95例及腫塊型胰腺炎患者70例。胰腺癌患者中，男性62例，女性33例；年齡34～71歲，平均（54.40±7.20）歲；體重指數(shù) 19.72～23.30 kg/m2，平均（21.15±2.01）kg/m2。腫塊型胰腺炎患者中，男性44例，女性26例；年齡32～74歲，平均（55.12±7.80）歲；體重指數(shù)19.50～23.55 kg/m2，平均（21.20±2.00）kg/m2。胰腺癌和腫塊型胰腺炎患者性別、年齡、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 CT檢查方法

增強(qiáng)掃描采用GE 16層螺旋CT掃描儀。在掃描之前患者保持空腹，并在檢查前30 min，口服500 ml水充盈胃腸道后進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：厚度3 mm，準(zhǔn)直2.5 mm，間距1 mm，電源120 kV，200 mAs，0.5 s，矩陣重建512×512，所有患者均接受上中腹部平掃三相增強(qiáng)掃描，每次掃描時(shí)間為6～8 s，動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間設(shè)置為23 s，門脈期掃描延遲時(shí)間設(shè)置為60 s，胰腺期掃描延遲時(shí)間設(shè)置為40 s。造影劑碘海醇注射液300 mgI/ml，90～100 ml，通過前臂靜脈團(tuán)注，速率為3.0 ml/s。掃描后，根據(jù)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建，重建層的厚度為1.25 mm，使用圖像工作站生成圖像進(jìn)行圖像分析。最終診斷結(jié)果由中級(jí)及以上職稱影像科醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.3 血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)方法

清晨采集患者5 ml空腹靜脈血，3000 r/min離心5 min，通過免疫放射法進(jìn)行檢測(cè)，儀器為羅氏E170自動(dòng)生化分析儀，診斷試劑盒購(gòu)自德國(guó)羅氏（ROCHE）公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分析診斷價(jià)值，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT征象的比較

胰腺癌患者胰管擴(kuò)張、血管受累和胰源性門靜脈高壓比例明顯高于腫塊型胰腺炎患者，胰管貫穿征比例明顯低于腫塊型胰腺炎患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；胰腺癌和腫塊型胰腺炎患者病灶大小、病灶邊界不清晰、病灶內(nèi)囊變壞死、病灶內(nèi)鈣化和病灶不均勻強(qiáng)化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 胰腺癌和腫塊型胰腺炎患者CT征象的比較

2.2 CT值的比較

胰腺癌患者病灶動(dòng)脈期CT值明顯低于腫塊型胰腺炎患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；胰腺癌和腫塊型胰腺炎患者平掃、門靜脈期和延遲期CT值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 胰腺癌和腫塊型胰腺炎患者CT值的比較（HU，±s）

表2 胰腺癌和腫塊型胰腺炎患者CT值的比較（HU，±s）

組別胰腺癌（n=95）36.89±6.0250.20±9.8972.20±11.4378.92±12.12炎35.44±7.1061.18±10.1274.50±12.2180.20±11.54 1.416-6.979-1.241-0.684 0.1590.0000.2160.495腫塊型胰腺（n=70）t值P值平掃 動(dòng)脈期 門靜脈期 延遲期

2.3 血清CA19-9、CEA水平的比較

胰腺癌患者血清CA19-9和CEA水平均明顯高于腫塊型胰腺炎患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 胰腺癌和腫塊型胰腺炎患者血清CA19-9、CEA水平的比較（U/ml，±s）

表3 胰腺癌和腫塊型胰腺炎患者血清CA19-9、CEA水平的比較（U/ml，±s）

組別胰腺癌（n=95）腫塊型胰腺炎（n=70）t值P值170.28±67.7011.28±2.92 89.39±22.316.80±2.40 9.61310.487 0.0000.000 CA19-9CEA

2.4 CT及CT聯(lián)合CA19-9、CEA對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值

CT聯(lián)合CA19-9、CEA診斷胰腺癌的靈敏度高于CT檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CT聯(lián)合CA19-9、CEA及CT單獨(dú)診斷胰腺癌的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 CT及CT聯(lián)合CA19-9、CEA對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值（%）

3 討論

胰腺癌是高度惡性的消化道腫瘤，預(yù)后差，主要是胰頭癌，約90%是起源于導(dǎo)管腺上皮的導(dǎo)管腺癌，在男性患者中更為常見[5]。胰腺癌的早期診斷有一定困難，一旦發(fā)現(xiàn)，通常處于晚期，預(yù)后極差。腫塊型胰腺炎是一種特殊類型的慢性胰腺炎，是由各種胰腺炎癥引起的炎癥遷延不愈導(dǎo)致胰腺局限性腫塊形成[6-8]。腫塊型胰腺炎患者的主要臨床癥狀是惡心、嘔吐、腹脹等，而組織病理學(xué)常表現(xiàn)為腺泡萎縮、炎癥、假性囊腫等[9]。慢性胰腺炎和胰腺癌的臨床表現(xiàn)和病理變化相似，容易發(fā)生臨床誤診。CT是目前認(rèn)為輔助診斷胰腺疾病的有效方法，使用CT鑒別診斷兩種疾病具有較高的應(yīng)用價(jià)值[10]。

在胰腺癌早期診斷過程中發(fā)現(xiàn)，胰腺炎與胰腺癌的CT表現(xiàn)相似，但它們也有各自的特征[11-12]。本研究結(jié)果顯示，胰腺癌患者胰管擴(kuò)張、血管受累和胰源性門靜脈高壓比例明顯高于腫塊型胰腺炎患者，胰管貫穿征比例明顯低于腫塊型胰腺炎患者，說明以上CT征象可以用于胰腺癌早期診斷中。胰管貫穿征是指主胰管穿過病灶呈光滑的狹窄性改變或無異常，在患有腫塊型胰腺炎的患者中，胰管大部分貫通，病灶對(duì)胰管呈壓迫性改變，腫瘤處的胰腺管在壓力下變窄。本研究中，腫塊型胰腺炎血管受累少見且程度輕，僅當(dāng)病變較大時(shí)才能移動(dòng)或包繞血管生長(zhǎng)。那些具有血管壓迫或炎性浸潤(rùn)的患者伴有管徑變窄、管壁粗糙、血管通暢、無腫瘤血栓形成。胰腺癌是嗜血管生長(zhǎng)的腫瘤，胰周血管經(jīng)常參與腫瘤血栓的形成，門靜脈系統(tǒng)的分支靜脈受累繼發(fā)胰腺門靜脈高壓，側(cè)支循環(huán)開放。當(dāng)在胰腺周血管中形成腫瘤血栓時(shí)，管腔明顯變窄甚至閉塞，可以清楚地診斷為胰腺癌。

本研究胰腺癌患者病灶動(dòng)脈期CT值明顯低于腫塊型胰腺炎。胰腺癌的正常胰腺實(shí)質(zhì)完全被腫瘤細(xì)胞所取代，基質(zhì)富含纖維結(jié)締組織，增強(qiáng)掃描顯示血液供應(yīng)不足；基質(zhì)中的密集纖維化將導(dǎo)致對(duì)比劑緩慢進(jìn)入，并且腫瘤呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。盡管腫塊型胰腺炎伴有纖維化，但腺泡細(xì)胞仍正常，其增強(qiáng)作用比胰腺癌更為明顯。腫塊型胰腺炎的間質(zhì)纖維化較松散，對(duì)比劑進(jìn)入更快。動(dòng)脈期胰腺癌病變平均增強(qiáng)程度明顯低于病變以外正常胰腺組織的平均增強(qiáng)程度，這也表明胰腺癌是血液供應(yīng)不良的腫瘤。

大多數(shù)腫瘤周圍都有炎癥變化，導(dǎo)致腫瘤邊界不清楚；胰腺癌的血液供應(yīng)不足使腫瘤組織發(fā)生壞死、液化，并且密度低于正常的胰腺組織[13-14]。基于上述病理特征，CT檢測(cè)診斷胰腺癌具有很高的靈敏度，但特異度較低[15]。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)在胰腺癌的篩查、診斷后的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)以及胰腺良惡性腫瘤的鑒別中起著重要的作用[16]。目前，CA19-9和CEA普遍應(yīng)用于臨床。CA19-9在具有較高分子量黏蛋白的碳水化合物部位表達(dá)，不具有器官特異性，可以在多種腺癌中升高，但是在胰腺癌的檢測(cè)中具有很高的靈敏度，是胰腺癌較為可靠的標(biāo)志物[17-18]。CEA主要存在于胚胎胃腸道黏膜上皮和某些惡性組織的細(xì)胞表面，是一種可以在胰腺癌中升高的糖蛋白，但其特異度不高[19-20]。本研究中，胰腺癌患者血清CA19-9和CEA水平均明顯高于腫塊型胰腺炎患者，說明血清CA19-9和CEA檢測(cè)對(duì)胰腺癌的早期診斷具有一定的臨床價(jià)值。但是其只能作為輔助方法，只有在影像學(xué)方法提示可疑的胰腺癌時(shí)，結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物篩選才能提供更好的診斷幫助。因此本研究也顯示CT聯(lián)合CA19-9和CEA對(duì)胰腺癌的診斷靈敏度大大提高。

臨床診斷中應(yīng)用影像技術(shù)對(duì)于病變的發(fā)現(xiàn)、位置和形態(tài)學(xué)的描述尤為重要，但很難對(duì)惡性病變進(jìn)行定性。血清腫瘤標(biāo)志物具有較高的檢測(cè)靈敏度，但特異度低，定位性較差。兩者結(jié)合可以從更微觀的角度揭示宏觀影像表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性，顯著提高檢測(cè)特異度和靈敏度，比單獨(dú)應(yīng)用具有更高的診斷價(jià)值。綜上所述，CT聯(lián)合CA19-9、CEA診斷胰腺癌有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。