高楊，李琳，晁帥恒，段淑芬

河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院1消化內(nèi)鏡工程技術(shù)研究中心，2健康管理中心，河南 許昌 461000

胃癌是一種常見且高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來中國胃癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，每年新發(fā)病例約100萬例[1-3]。早期胃癌是指胃部惡性腫瘤侵襲僅達(dá)黏膜層或黏膜下層，尚未累及肌層，且無轉(zhuǎn)移灶的疾病階段[4-6]。多數(shù)早期胃癌患者通過手術(shù)治療可獲得理想預(yù)后，術(shù)后5年生存率可達(dá)90%左右；當(dāng)胃癌組織侵襲至肌層時，術(shù)后5年生存率為50%～60%，而進(jìn)展期胃癌患者的5年生存率僅為33.3%左右；若胃癌組織侵襲至漿膜層或漿膜外，術(shù)后5年生存率則不足20%[7-8]。因此，提高早期胃癌的檢出率是降低胃癌患者病死率、預(yù)防疾病進(jìn)展以及獲得理想預(yù)后的關(guān)鍵。常規(guī)胃鏡是既往臨床上檢查早期胃癌和癌前病變的主要方法，但其成像清晰度難以滿足診斷要求，特別是在早期胃癌和癌前病變的鑒別診斷方面難度較高。窄帶成像技術(shù)（narrow-band imaging，NBI）是一種新型光學(xué)增強(qiáng)成像技術(shù)，能夠更加清晰地呈現(xiàn)病變部位黏膜表層形態(tài)和黏膜下的微血管狀態(tài)。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡能夠進(jìn)一步提高黏膜毛細(xì)血管的成像清晰度，應(yīng)用于早期胃癌和癌前病變的診斷中具有獨(dú)特優(yōu)勢。本研究對比分析了NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡對早期胃癌和癌前病變的診斷效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2020年6月河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院收治的103例早期胃癌或癌前病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年版《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見（2014年，長沙）》[9]中的胃鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理檢查確診為早期胃癌或癌前病變；③接受NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查、常規(guī)內(nèi)鏡檢查、病理檢驗(yàn)及后續(xù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要器官嚴(yán)重病變或功能不全；②血小板嚴(yán)重偏低；③合并凝血功能障礙；④檢查前7天內(nèi)有阿司匹林等非甾體類藥物應(yīng)用史；⑤具有急性期呼吸系統(tǒng)疾??；⑥合并急性上消化道出血；⑦合并消化道梗阻、穿孔。103例患者中，早期胃癌患者49例，癌前病變患者54例；男58例，女 45例；年齡為 34～74歲，平均年齡為（52.07±5.17）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

全部患者接受胃鏡檢查前禁食禁水至少8 h，口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 ml，30 min后開始檢查。全部患者均由本院同一位醫(yī)師實(shí)施檢查操作，首先行常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查，尋找病灶位置并進(jìn)行觀察，于異常表現(xiàn)最顯著處取材病理標(biāo)本。然后行NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查，對病灶進(jìn)行逐級放大，觀察病灶與周圍組織間是否有界線，如果有界限，觀察其形態(tài)及病灶黏膜表層微血管與微結(jié)構(gòu)形態(tài)，于每個病灶表現(xiàn)最顯著處取材2塊病理標(biāo)本。內(nèi)鏡下胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)八尾建史教授提出的 VS（vessel plus surface）分型[10]。胃黏膜表層形態(tài)分為規(guī)則、不規(guī)則、胃黏膜結(jié)構(gòu)消失；胃黏膜下的微血管形態(tài)分為規(guī)則微血管、不規(guī)則微血管、微血管消失。滿足以下任一條即可診斷為早期胃癌：①胃黏膜下的微血管呈現(xiàn)為不規(guī)則微血管或微血管消失；②胃黏膜結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)為不規(guī)則胃黏膜或胃黏膜結(jié)構(gòu)消失。

1.3 觀察指標(biāo)

比較NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡的圖像質(zhì)量。病灶輪廓：圖像模糊，難以辨別病灶輪廓計(jì)1分；圖像較模糊，但可辨別病灶輪廓計(jì)2分；圖像較清晰，可辨別病灶輪廓與部分細(xì)節(jié)計(jì)3分；圖像清晰，能夠詳細(xì)觀察病灶的輪廓和細(xì)節(jié)計(jì)4分。胃黏膜表層形態(tài)：圖像模糊，難以辨別胃黏膜表層形態(tài)計(jì)1分；圖像較模糊，但可辨別胃黏膜表層形態(tài)計(jì)2分；圖像較清晰，可辨別胃黏膜表層形態(tài)與部分細(xì)節(jié)計(jì)3分；圖像清晰，能夠詳細(xì)觀察胃黏膜表層形態(tài)和細(xì)節(jié)計(jì)4分。微血管形態(tài)：圖像模糊，難以辨別微血管形態(tài)計(jì)1分；圖像較模糊，但可辨別微血管形態(tài)計(jì)2分；圖像較清晰，可辨別微血管形態(tài)及部分細(xì)節(jié)計(jì)3分；圖像清晰，能夠詳細(xì)觀察微血管形態(tài)及細(xì)節(jié)計(jì)4分[11]。

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡和常規(guī)內(nèi)鏡診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，計(jì)算兩者的診斷效能指標(biāo)（靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度）。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡對早期胃癌和癌前病變的診斷價值。比較NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下早期胃癌和癌前病變的征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，0.8＜Kappa≤1.0表明一致性優(yōu)，0.6＜Kappa≤0.8表明一致性良，0.4≤Kappa≤0.6表明一致性中，Kappa＜0.4表明一致性差；采用ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）評估診斷價值，AUC＞0.9為診斷價值較高，0.7＜AUC≤0.9為診斷價值中等，0.5≤AUC≤0.7為診斷價值較低，AUC＜0.5為基本無診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量的比較

NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡在病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)、微血管形態(tài)方面的圖像質(zhì)量評分均明顯高于常規(guī)內(nèi)鏡，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩種檢查方法圖像質(zhì)量評分的比較（±s）

表1 兩種檢查方法圖像質(zhì)量評分的比較（±s）

檢查方法常規(guī)內(nèi)鏡（n=103）NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡（n=103）t值P值病灶輪廓1.96±0.42 2.94±0.51 10.900 0.000胃黏膜表層形態(tài)1.79±0.68 2.98±0.74 8.701 0.000微血管形態(tài)1.75±0.83 2.81±0.91 6.324 0.000

2.2 診斷一致性分析

常規(guī)內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)果的一致性良（Kappa=0.766，P＜0.01），NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)果的一致性優(yōu)（Kappa=0.903，P＜0.01）。（表2）

表2 兩種檢查方法的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對照

2.3 診斷效能分析

NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌的靈敏度為 93.88%（46/49），特異度為 96.30%（52/54），準(zhǔn)確度為95.15%（98/103），分別高于常規(guī)內(nèi)鏡的83.67%（41/49）、92.59%（50/54）、88.35%（91/103）。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對早期胃癌具有較高的診斷價值（AUC=0.942，P＜0.01），常規(guī)內(nèi)鏡對早期胃癌具有中等診斷價值（AUC=0.885，P＜0.05）。（圖 1）

2.4 NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下早期胃癌和癌前病變征象的比較

NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下早期胃癌患者中有邊界線、不規(guī)則黏膜微血管、不規(guī)則表層腺管、腺間距增大的比例均明顯高于癌前病變患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

圖1 NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與常規(guī)內(nèi)鏡診斷早期胃癌和癌前病變的ROC曲線

表3 NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下早期胃癌和癌前病變征象的比較[n（%）]

3 討論

胃癌是臨床中常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期胃癌患者通過手術(shù)治療及相關(guān)輔助治療后多數(shù)可獲得理想預(yù)后[12-13]。癌前病變是惡性腫瘤形成前的重要階段，這一階段給予規(guī)范有效的治療能夠延緩甚至阻止病情惡變。內(nèi)鏡是治療早期胃癌及鑒別診斷早期胃癌與癌前病變的重要手段[14-15]。近年來中國內(nèi)鏡下治療早期胃癌的相關(guān)技術(shù)迅速發(fā)展，特別是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式得到了廣泛應(yīng)用[16]。內(nèi)鏡檢查對胃部病變良惡性的判斷與腫瘤浸潤邊界的評估具有重要價值，對患者后續(xù)治療方案的制訂具有重要的指導(dǎo)作用。常規(guī)內(nèi)鏡對局部病變的清晰度較低，難以進(jìn)行良惡性病變的鑒別診斷。放大內(nèi)鏡可對病灶及周圍組織進(jìn)行逐級放大顯像，因此能夠更加清晰地顯示胃黏膜表層結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)等，在這樣的條件下采集的病理樣本亦更為精準(zhǔn)。放大內(nèi)鏡能夠?qū)⑽葛つぞ植糠糯髱资渡踔辽习俦?，可清晰顯示胃黏膜腺體表層小凹結(jié)構(gòu)與黏膜微血管形態(tài)的細(xì)微變化，在鑒別胃黏膜病灶的良惡性方面具有明確優(yōu)勢。NBI是一項(xiàng)新型圖像質(zhì)量提升技術(shù)，運(yùn)用短波長及窄頻帶（415 nm與540 nm中心波長）照明，增加了圖像清晰度，使病灶黏膜表層形態(tài)與正常狀態(tài)黏膜形態(tài)的對比更加清晰，從而有效提高了早期胃癌的診斷準(zhǔn)確率。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡能夠獲取更加清晰的圖像，能夠更加清晰地顯示細(xì)微的胃黏膜表層結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)，為早期胃癌的臨床診斷提供依據(jù)[17-18]。

本研究結(jié)果表明，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡在病灶輪廓、胃黏膜表層形態(tài)、微血管形態(tài)方面的圖像質(zhì)量評分均明顯高于常規(guī)內(nèi)鏡（P＜0.01），提示NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡能夠?yàn)樵缙谖赴┖桶┣安∽兊呐R床診斷提供更加清晰的圖像支持，可為早期胃癌治療方案的制訂及療效評估提供依據(jù)。本研究的一致性分析結(jié)果顯示，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)果的一致性優(yōu)，而常規(guī)內(nèi)鏡與病理診斷結(jié)果的一致性良，提示與常規(guī)內(nèi)鏡相比，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對早期胃癌的診斷結(jié)果更接近金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果還顯示，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)內(nèi)鏡，其準(zhǔn)確度可達(dá)95.15%。ROC曲線分析結(jié)果顯示，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對早期胃癌具有較高的診斷價值，而常規(guī)內(nèi)鏡具有中等診斷價值，提示在早期胃癌與癌前病變的鑒別診斷中，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡的應(yīng)用價值更高。本研究對比了癌前病變與早期胃癌患者的NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡征象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期胃癌患者中有邊界線、不規(guī)則黏膜微血管、不規(guī)則表層腺管、腺間距增大的比例均明顯高于癌前病變患者（P＜0.01），提示有邊界線、不規(guī)則黏膜微血管、不規(guī)則表層腺管、腺間距增大可作為早期胃癌在NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)。

綜上所述，與常規(guī)內(nèi)鏡相比，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡可獲得更清晰的圖像，對早期胃癌和癌前病變具有更高的診斷價值，有邊界線、不規(guī)則黏膜微血管、不規(guī)則表層腺管、腺間距增大可作為NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下早期胃癌的典型征象。