商強強，王之虹（指導(dǎo)教師）

（1 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春）

0 引言

一般來說，中醫(yī)臨床中時常將方劑籠統(tǒng)的分為經(jīng)方派和時方派。什么是經(jīng)方？一般認為經(jīng)方包涵以下幾種含義[1]。一是指漢以前臨床醫(yī)方著作及方劑的泛稱。《漢書·藝文志·方技略》中對經(jīng)方家、醫(yī)經(jīng)家、神仙家、養(yǎng)生家等當時四大主要醫(yī)學(xué)流派進行了詳細的描述和記載。史學(xué)家這樣記載了經(jīng)方家的特點：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。”[2]第二種含義是指古代經(jīng)典醫(yī)籍中常見方劑。多指《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等古典醫(yī)籍中的方劑。最后是經(jīng)方狹義的概念，即指《傷寒論》和《金匱要略》中的方劑，即張仲景方。古代先哲學(xué)問多師張仲景，認為其獨祖經(jīng)方，集合經(jīng)方之大成，堪乃經(jīng)方之祖，深受歷代醫(yī)學(xué)家的尊崇，以致柯韻伯哀嘆：仲景沒而岐黃之道莫傳，千載無真醫(yī)矣?，F(xiàn)在通常所說的經(jīng)方多歸屬第三種含義。

胡希恕經(jīng)方體系提出，經(jīng)方其實是與醫(yī)經(jīng)流派相對而言的一個醫(yī)學(xué)流派。《漢書·藝文志》曾記載漢代時曾有醫(yī)經(jīng)七家[2]，其代表著作七部巨著，但從目前面世的經(jīng)典著作來說，僅有《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書承傳下來。經(jīng)方醫(yī)學(xué)是一種理論和臨床兼具的醫(yī)學(xué)體系，其理論和臨床是基于中藥的四氣五味（本草石之寒溫，假藥味之滋，因氣感之宜），通過對疾病的不同病位和臟腑（疾病之淺深，辨五苦六辛）進行辨證論治，來達到通閉解結(jié)，反之于平的治療目的。這說明早在漢代以前，經(jīng)方醫(yī)學(xué)已經(jīng)作為一個比較成熟的醫(yī)學(xué)流派存在于醫(yī)學(xué)界，它的理論基礎(chǔ)與崇尚陰陽五行，臟腑經(jīng)絡(luò)的醫(yī)經(jīng)醫(yī)學(xué)流派大相徑庭。胡老[3]認為經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系與《神農(nóng)本草經(jīng)》和《湯液經(jīng)法》是一脈相承的，是依據(jù)患者的癥狀反應(yīng)，運用八綱辨證和六經(jīng)辨證來診斷和治療疾病。而經(jīng)方醫(yī)學(xué)的理論中最重要的同時也是最富有爭議的就是方證對應(yīng)，也稱為方證相對或方證相應(yīng)。楊紹伊先生[4]在《考次湯液經(jīng)序》中寫到：“仲景之前，未有傳書。惟皇甫士安《甲乙經(jīng)序》云：伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》；漢張仲景論廣《湯液》為十數(shù)卷，用之多驗。……，若然，則《湯液經(jīng)》全文，則在仲景書中，一字未遺矣。”錢超塵[5]先生依據(jù)趙開美《仲景全書》所收《傷寒論》中作者題曰“漢張仲景述”，認為“述”者，謂遵循舊說而不別立新義，由此推斷張仲景《傷寒論》源于《湯液經(jīng)法》。以上考證都證明了《神農(nóng)本草經(jīng)》、《湯液經(jīng)法》、《傷寒論》的傳承脈絡(luò)是很清晰的。從歷代散在記錄《神農(nóng)本草經(jīng)》及《湯液經(jīng)法》的文字記載中不難看出，其中多為單方方證或藥物僅數(shù)味的復(fù)方方證，而到了東漢時期張仲景《傷寒論》中則形成了成熟的復(fù)方方證體系。

方證[6]是指經(jīng)方的適應(yīng)證。毫不夸張的說，辨方證是《傷寒論》的精要所在。知其要者，一言而終；不知其要者，流散無窮。方證相應(yīng)的一個重要特點是“有是證，用是方”，這是經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系與其他醫(yī)學(xué)體系區(qū)別最大的地方，同時也是彰顯經(jīng)方理論之神奇的所在。但是，要想達到真正的方證相應(yīng)，在學(xué)習(xí)《傷寒論》時必須熟練掌握不同的方證條文，始終理會，前后對照。在熟練掌握各種方劑的適應(yīng)證的前提下，運用“六經(jīng)-八綱-方證”的經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系指導(dǎo)我們的臨床實踐。胡希恕先生之所以將[7]辨方證贊譽為辨證論治的“最高一層、最精尖辨證”，提出辨方證是辨證的尖端，是因為他洞徹了《傷寒論》中六經(jīng)辨證的精髓和核心。他認為[8]經(jīng)方辨證論治的程序是：在臨床中采集患者的證候反應(yīng)，運用陰陽、表里、寒熱、虛實等八綱對病情進行分析，然后以辨六經(jīng)對疾病進行病位歸類，最終得出恰當?shù)姆阶C。辨方證是六經(jīng)辨證、八綱辨證的繼續(xù)，是臨床辨證中的大眼目,絕對不是簡單的堆砌方證和機械的套用方證。吳師機在《理瀹駢文》說道：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。因此，對于推拿科常見的筋骨損傷的疾病的診治，我們即是從整體觀念出發(fā)，依據(jù)人體的不同解剖結(jié)構(gòu)，進行分析判斷，注重抓主證，辨方證，不斷嘗試內(nèi)外兼治，筋主骨從，氣血同調(diào)，達到外損與內(nèi)傷兼顧，手法與中藥的統(tǒng)一。因此取得了一定的臨床心得，現(xiàn)簡單舉例如下。

1 芍藥甘草湯主治腳攣急

病例：患者，女，45 歲，以“腰痛病”收入本療區(qū)。西醫(yī)臨床診斷為腰椎間盤突出癥?；颊呷朐汉蠼邮苁址搬槾痰戎委?，病情漸愈。某日查房，患者自訴近幾日夜間間歇性患側(cè)小腿出現(xiàn)抽搐、痙攣感，影響夜寐，并訴偶有自汗出，微惡風(fēng)。診得：脈浮緩，舌淡紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)可，詢治療方法。我突然記起芍藥甘草湯，又稱去杖湯，主治腳攣急?！秱摗?9 條中論述“傷寒，脈浮，……，微惡寒，腳攣急?！?，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，黃煌教授[9]認為芍藥甘草湯的方證為：（1）四肢骨骼肌表現(xiàn)為“抽筋感”的拘急、痙攣。（2）內(nèi)臟平滑肌緊張導(dǎo)致的陣發(fā)性、痙攣性疼痛。因此我擬方白芍30g，生甘草10g，3 劑，日2 次，水煎服。日間治療并未采用專門針對小腿痙攣的治療。數(shù)日后查房，患者自訴2 劑后夜間已無小腿痙攣感。自此心中默默感嘆經(jīng)方之偉大，方證對應(yīng)之神奇。真的是一劑知二劑已。古人誠不余欺也！

2 四逆湯加減主治下肢冷痛

病例：患者，女，39 歲，以“項痹病”“腰痛病”收入本療區(qū)。西醫(yī)臨床診斷為頸椎病、腰椎間盤突出癥?；颊呷朐汉笞栽V四肢末端長久發(fā)涼，畏寒，得溫則舒。脈細緩。舌淡，苔白。根據(jù)《傷寒論》337、388 條所言：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足厥冷是也?！?，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。”遂擬方黑順片10g，炙甘草10g，干姜15g，5 劑，日2 次，早晚分服。后藥盡，患者告知手足漸溫，而后又追加5 劑。而后患者好轉(zhuǎn)出院。十幾日后患者電話告知，手足平日已無畏寒感，且停經(jīng)2 個月后復(fù)來，經(jīng)量及顏色較往次均佳，問我是否與服藥有關(guān)。我也不知道是否相關(guān)！后冥思苦想，或許為患者平素體內(nèi)寒盛，故經(jīng)血凝滯不利，而后服用四逆湯后，陽動冰消，未曾使用一味通經(jīng)活血之品，然亦可調(diào)經(jīng)溫通。此之謂中醫(yī)乃“辨證治療”，而非“辨癥治療”。

以上即我在臨證過程中，偶然的臨床所得，實在是不足一提，之所以寫下來，是為了堅定自己學(xué)習(xí)經(jīng)方的信心，督促自己深入學(xué)習(xí)經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系，真正做到手法、針刺、中藥三方面并舉并進。清代醫(yī)家柯韻伯在談到經(jīng)方境界時曾言：“仲景之道，至平至易；仲景之門，人人可入”。誠然，經(jīng)方淺嘗相對容易，但若要真正登堂入室，達到如同劉渡舟先生曾經(jīng)感慨胡老的那種境界[8]：“每當在病房會診，群賢齊集，高手如云，惟先生能獨排眾議，不但辨證準確無誤，而且立方遣藥，雖寥寥幾味，看之無奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之學(xué)也。”此種神奇，我想應(yīng)該歸于胡希恕先生對《傷寒論》方證了然于胸故方可信手拈來的緣故。正如《論語子張第十九》中所說：譬之宮墻，賜之墻也及肩，窺見室家之好，夫子之墻數(shù)仞，不得其門而入，不見宗廟之美，百官之富。希望自己還是從最基本的條文開始，打基礎(chǔ)，邊學(xué)習(xí)，邊實踐，找到進入仲景之門的鑰匙，以能“見宗廟之美，百官之富”。