龐麗娟

（青海省河南縣人民醫(yī)院，青海 河南）

0 引言

肝硬化是發(fā)病率較高的慢性進(jìn)行性肝病，是由各種病因長(zhǎng)期或是反復(fù)作用而導(dǎo)致的彌漫性肝損害，并隨著廣泛的肝細(xì)胞壞死、結(jié)締組織增生等，使得肝臟發(fā)生纖維性病變，從而導(dǎo)致肝臟正常功能受到破壞[1,2]。研究顯示80%以上的肝硬化患者有營(yíng)養(yǎng)不良情況存在，且多數(shù)表現(xiàn)為蛋白質(zhì)缺乏或是能量不足。對(duì)肝硬化的臨床治療比較棘手，涉及多個(gè)方面，其中營(yíng)養(yǎng)支持治療不可或缺，需要貫穿患者整個(gè)治療過(guò)程。營(yíng)養(yǎng)支持治療主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持[3]。但是對(duì)于采取哪種營(yíng)養(yǎng)支持治療方法的療效更優(yōu)尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究將148 例在本院接受治療的肝硬化患者作為研究對(duì)象，對(duì)基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案的效果進(jìn)行了對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究區(qū)間為2017 年1 月至2019 年12 月，研究對(duì)象為肝硬化患者共148 例，均在本院住院治療。男女人數(shù)之比為105：43，年齡15-78 歲，平均（50.13±13.55）歲。病程0.5-27年，均值（8.1±1.1）年。病因：有88 例為乙型病毒性肝炎所致，3 例為乙肝與其他因素共同作用所致，13 例為酒精性肝硬化，7 例為丙型病毒性肝炎所致，6 例為原發(fā)性膽汁性肝硬化，2 例為藥物性肝硬化，另有布-加綜合征、門(mén)脈海綿樣變、肝豆?fàn)詈俗冃?、病因不明的患者分別為2 例、2 例、1 例、24 例。入選患者均接受肝病綜合治療，同時(shí)根據(jù)患者的不同營(yíng)養(yǎng)支持治療方案實(shí)施分組：（1）A 組（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)）有男性和女性分別為40 例、14 例，共54 例，最小患者15 歲，最大78 歲。（2）B 組（腸外營(yíng)養(yǎng)）男女之比為33:15，共48 例，年齡區(qū)間為20-68 歲。（3）C 組（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）男女人數(shù)分別有32 例、14 例，年齡范圍為21-72 歲。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

全部患者入院后均接受營(yíng)養(yǎng)狀況綜合評(píng)估，采取SGA 評(píng)估分級(jí)法：對(duì)患者詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查，了解體重的近期變化情況，飲食情況，消化道癥狀，進(jìn)行體重、體水分率、體脂肪率、骨量、肌肉量、基礎(chǔ)代謝、內(nèi)臟脂肪等營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)的測(cè)量[4]；進(jìn)行身高測(cè)量，將BMI 計(jì)算出來(lái)，根據(jù)Detskey 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評(píng)估。分級(jí)如下：A 級(jí)（營(yíng)養(yǎng)狀況良好）、B 級(jí)（輕度至中度營(yíng)養(yǎng)不良）、C 級(jí)（重度營(yíng)養(yǎng)不良）。檢查患者血生化指標(biāo)，做好結(jié)果的記錄，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分組。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法

將評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況后的患者隨機(jī)納入到A 組、B 組、C 組，按各自治療方案進(jìn)行治療。結(jié)合患者性別、年齡、身高、體重等，對(duì)每天的基礎(chǔ)能量消耗進(jìn)行計(jì)算，從而得出每天能量需求。肝病晚期患者往往被建議限制蛋白質(zhì)攝入以降低血氨濃度，降低肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大營(yíng)養(yǎng)素按以下方法進(jìn)行分配：蛋白質(zhì)約1.0-1.5g/Kg·d-1。脂肪、糖在總能量中的占比分別為30%-35%（主要為中/ 長(zhǎng)鏈脂肪酸）、50%-55%（主要為10%葡萄糖）。按以上原則給患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素、微量元素、礦物質(zhì)等。

1.2.3 腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法

腸外營(yíng)養(yǎng)組分為：人血白蛋白；復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅱ；脂肪乳注射液；注射用水溶性維生素、脂溶性維生素及多種微量元素注射液均為華瑞制藥公司產(chǎn)品，通常每支劑量可以保證成人每天的正常需求。周圍靜脈輸注法為進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的方法，將礦物質(zhì)、維生素和微量元素加入葡萄糖溶液中給患者輸入[5]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分及方法：對(duì)于胃腸功能允許的患者，可適當(dāng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予流質(zhì)飲食，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量計(jì)算方法與腸外營(yíng)養(yǎng)相同，并使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，即比較適合肝硬化患者的安素，同時(shí)補(bǔ)充部分自制勻漿膳（由雞蛋、蔗糖、牛奶、蔬菜泥、水果、玉米油等組成）。針對(duì)不同階段肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)共識(shí)中也提出避免患者長(zhǎng)于3-6h 的禁食，并鼓勵(lì)少量多餐的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式[6]。

1.3 療效評(píng)價(jià)

判斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征、肝功均恢復(fù)正常為治愈，有明顯改善為顯效，有部分改善為有效，無(wú)改善為無(wú)效[7]。

1.4 隨訪

對(duì)出院患者統(tǒng)計(jì)出院時(shí)間、住院天數(shù)、聯(lián)系方式、住院期間使用營(yíng)養(yǎng)支持的情況等并記錄。待所有患者出院6 個(gè)月后實(shí)施隨訪，并對(duì)各組患者治療結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估結(jié)果

入院時(shí)各組患者多數(shù)有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，有些還是比較嚴(yán)重的。在肝病綜合治療以及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)之下，患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果A 組最優(yōu)，相比于B 組、C 組，P＜0.05。

2.2 肝功能指標(biāo)改變情況

治療前3 組患者肝功能指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平均衡（P＞0.05），治療后第2 周，ALT 水平均顯著降低，第4 周下降幅度更大，3 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。總膽紅素和直接膽紅素則在第3 周才開(kāi)始下降，其中A 組降低幅度更大，第4 周結(jié)束后，A 組、B 組對(duì)比，均P＜0.05。經(jīng)6 周治療，主要營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在各組中也出現(xiàn)明顯變化。其中第4 周A 組總蛋白水平比入院時(shí)明顯升高，B 組、C 組也有改善，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

肝硬化病程長(zhǎng)，對(duì)患者機(jī)體持續(xù)消耗，使得患者中普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良情況，這對(duì)患者的治療以及預(yù)后會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，因此應(yīng)當(dāng)做好對(duì)肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[8]。本研究的結(jié)果顯示，對(duì)肝硬化患者在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，既有近期的效果也有遠(yuǎn)期的效果。個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，近期效果表現(xiàn)為提高患者血紅蛋白濃度和血清前白蛋白的濃度，改善肝硬化患者肝臟合成前白蛋白的能力及貧血的狀況；遠(yuǎn)期效果則表現(xiàn)為減少肝硬化患者半年內(nèi)的住院次數(shù)及肝硬化患者的病死率，對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的效果，短期來(lái)看，可以改善氮平衡，減少住院時(shí)間，改善肝臟功能；長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率和肝性腦病的嚴(yán)重程度，以及改善患者的生活質(zhì)量。合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善患者預(yù)后，使患者生活質(zhì)量提升，生存期延長(zhǎng)，有重要的臨床價(jià)值。