□李香菊

肺癌居腫瘤發(fā)病率和死亡率的首位，嚴(yán)重危害著人類(lèi)的生命和健康。我們知道病理診斷是臨床治療的前提和基礎(chǔ)，而分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和精準(zhǔn)治療理念的提出更使分子病理學(xué)診斷和靶向治療獲得了大家的普遍關(guān)注。本期我們就來(lái)介紹一下肺癌的分子病理學(xué)診斷，并簡(jiǎn)單談一下相應(yīng)的靶向治療。

靶向治療是根據(jù)腫瘤發(fā)生發(fā)展的分子生物學(xué)特性，利用腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞分子生物學(xué)上的差異，使用細(xì)胞受體、關(guān)鍵基因和調(diào)控分子為靶點(diǎn)的抗腫瘤治療。針對(duì)性強(qiáng)，療效高，副作用相對(duì)較小，患者耐受性強(qiáng)，可顯著延長(zhǎng)患者的生存期、提高其生存質(zhì)量。靶向藥物就是通過(guò)相應(yīng)的特定分子靶點(diǎn)達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞或阻止其增殖目的的。靶向治療的靶點(diǎn)亦即分子病理學(xué)分型診斷的“分子”。

從病理和治療角度，肺癌大致可分為非小細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌兩大類(lèi)，其中非小細(xì)胞癌約占80%～85%，以腺癌和鱗癌為主，腺癌約占40%～55%。目前關(guān)于非小細(xì)胞癌的靶向治療取得了很大成效，主要應(yīng)用于肺腺癌中。

分子病理檢測(cè)樣本主要是組織活檢標(biāo)本、手術(shù)切除標(biāo)本和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，液體活檢標(biāo)本是其重要補(bǔ)充，尤其是在不能獲得活檢組織的晚期NSCLC患者中，細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和液體標(biāo)本的作用更為重要。

目前非小細(xì)胞肺癌分子病理學(xué)診斷中的基因改變，即靶向治療的靶點(diǎn)，主要 有 EGFR、 K-ras、 ALK、 ROS1、BRAF、C-met、Her-2、Ret等。我國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2018年版）推薦對(duì)于Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2陽(yáng)性的非鱗癌患者及小標(biāo)本鱗癌患者進(jìn)行腫瘤組織EGFR突變檢測(cè)。對(duì)于晚期NSCLC患者，應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行腫瘤組織的EGFR基因突變、ALK和ROS1融合基因檢測(cè)。有條件者可進(jìn)行BRAF突變、C-met14號(hào)外顯子跳躍突變、Her-2突變、Ret融合基因等檢測(cè)。推薦對(duì)EGFR TKIs耐藥患者進(jìn)行EGFR T790M檢測(cè)。

常見(jiàn)的肺癌分子病理學(xué)診斷中的基因改變具體介紹如下：

1.EGFR

EGFR（表皮生長(zhǎng)因子受體）是Her家族的一種跨膜蛋白，其基因位于7號(hào)染色體短臂7p12-14區(qū)，突變易導(dǎo)致細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化和異常增殖。常見(jiàn)EGFR突變發(fā)生在EGFR基因酪氨酸激酶區(qū)（18～21外顯子），主要為18號(hào)外顯子719位點(diǎn)突變、19號(hào)外顯子缺失突變、20號(hào)外顯子插入或重復(fù)突變以及21號(hào)外顯子L858R突變。其中19號(hào)外顯子缺失突變和21號(hào)外顯子L858R突變最為常見(jiàn)，有報(bào)道稱(chēng)突變率分別為45%和40%。20號(hào)外顯子T790M突變可以原發(fā)，也可以繼發(fā)于TKI（酪氨酸激酶抑制劑）治療后。研究發(fā)現(xiàn)，西方人中EGFR突變率約為10%，而在亞洲人中突變率可達(dá)50%，在女性、肺腺癌和非吸煙者中突變率較高。研究顯示肺腺癌各亞型之間EGFR突變率不同，乳頭狀亞型為72.7%，腺泡亞型為68.6%，混合亞型為57.1%，而實(shí)體腺癌伴黏液型突變率僅為35.9%。

多種方法可檢測(cè)EGFR突變，包括Sanger測(cè)序、ARMS（突變擴(kuò)增阻滯系統(tǒng)）、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析及二代測(cè)序法等，推薦采用ARMS法。

有EGFR突變的患者可以用TKI類(lèi)靶向藥物治療，如吉非替尼（Gefitinib，商品名易瑞沙）、厄羅替尼（Erlotinib，商品名特羅凱）、?？颂婺幔↖cotinib）、阿法替尼（Afatinib）等。其中19號(hào)外顯子缺失突變、21號(hào)外顯子點(diǎn)突變對(duì)第一二代TKI最敏感，20號(hào)外顯子T790M突變對(duì)第一二代TKI不敏感，而對(duì)第三代TKI（osimertinib和rociletinib）敏感。多數(shù)TKI治療有效患者最終會(huì)發(fā)生耐藥性，主要是由20號(hào)外顯子突變導(dǎo)致的，還有部分耐藥是有c-Met基因擴(kuò)增導(dǎo)致的。還有文獻(xiàn)報(bào)道了新的耐藥突變C797S。

2.ALK

ALK全稱(chēng)為人類(lèi)間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase），因首次在間變性大細(xì)胞淋巴瘤AMS3細(xì)胞株中發(fā)現(xiàn)而得名。這是一種酪氨酸激酶受體，屬于胰島素受體超家族。ALK基因位于人類(lèi)2號(hào)染色體短臂2p2.3區(qū)，包括29個(gè)外顯子，ALK基因編碼受體酪氨酸激酶。ALK基因的異常形式包括突變、擴(kuò)增和融合基因，最常見(jiàn)的是融合基因。NSCLC中最常見(jiàn)的融合形式為EML4-ALK（棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白4-人類(lèi)間變性淋巴瘤激酶融合基因），占所有肺癌ALK融合類(lèi)型的95%。NSCLC ALK基因融合率約為2%～7%，更常見(jiàn)于從不吸煙或少量吸煙人群，年齡常較輕。

ALK融合基因檢測(cè)可采用Ventana免疫組化、FISH或RT-PCR的方法，目前檢測(cè)ALK融合的手段主要包括熒光原位雜交（FISH）、免疫組化和PCR，前兩者最為常用。其中FISH檢測(cè)DNA，檢測(cè)物質(zhì)穩(wěn)定，有固有內(nèi)對(duì)照，結(jié)果準(zhǔn)確，是目前ALK檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但因FISH對(duì)標(biāo)本要求高、檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，免疫組化方法應(yīng)用更為普遍。

2011年美國(guó)FDA批準(zhǔn)克唑替尼（Crizotinib）可用于ALK突變的晚期非小細(xì)胞癌的治療?？诉蛱婺崾且环N小分子酪氨酸激酶受體抑制劑，作用靶點(diǎn)是酪氨酸激酶受體，通過(guò)降低激酶活性達(dá)到抗腫瘤作用。克唑替尼用藥1～2年可能會(huì)產(chǎn)生耐藥，這與ALK激酶區(qū)二次突變或驅(qū)動(dòng)基因轉(zhuǎn)變等都有關(guān)，第二代ALK激酶抑制劑療效高，并可避免耐藥，目前應(yīng)用的藥物有Ceritinib和alectinib。

3.K-ras

K-ras基因?qū)儆赗AS基因家族，在腫瘤細(xì)胞持續(xù)生長(zhǎng)、微血管生成等多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮調(diào)控作用?；虍惓Ｐ问街饕獮辄c(diǎn)突變和基因擴(kuò)增。K-ras突變主要發(fā)生于吸煙的老年男性腺癌患者，黏液性腫瘤、體積較大、實(shí)體及低分化腫瘤更易發(fā)生。K-ras基因意味著患者出現(xiàn)TKI拮抗，這類(lèi)患者目前還不能從TKI治療中獲益。目前還沒(méi)有成熟的KRAS靶向藥物。

4.ROS1:

ROS1基因位于6號(hào)染色體長(zhǎng)臂6q22區(qū)，可與其他基因融合，導(dǎo)致持續(xù)性酪氨酸激酶活化，從而促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。ROS1基因融合陽(yáng)性率為0.8%～1.7%，常見(jiàn)于年齡偏小、不吸煙的肺腺癌患者中。檢測(cè)可采用RT-PCR或FISH的方法。因?yàn)镽OS1激酶區(qū)與ALK激酶區(qū)具有同源性，克唑替尼治療有效。

其他靶點(diǎn)還有 BRAF、C-met、Her-2、RET、FGGR1（成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子1）、PIK3CA（磷脂酰肌醇3激酶催化亞單位A）等，其中BRAF、C-met與肺腺癌對(duì)吉非替尼和厄洛替尼的耐藥性相關(guān)。

此外還有多基因突變檢測(cè)，即用分子生物學(xué)方法同時(shí)檢測(cè)6～10個(gè)甚至更多的基因突變，并予以相應(yīng)的靶向治療。

雖然分子病理診斷和靶向治療使很多NSCLC患者受益匪淺，但目前還有很多分子改變我們不太了解，據(jù)報(bào)道大約40%的肺腺癌的分子遺傳學(xué)改變?nèi)圆磺宄?。因此尋找新的分子靶點(diǎn)，對(duì)未進(jìn)行分子分型的肺癌病人進(jìn)行分類(lèi)成為目前和未來(lái)的重任。分子病理學(xué)診斷是靶向治療有效的基礎(chǔ)，因此分子病理診斷的規(guī)范化也尤為重要。