雷淑君，呂 勇

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)防治現(xiàn)已成為重要的公共衛(wèi)生問題，中醫(yī)藥防治CKD是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢和特色。曹恩澤是安徽省首屆名老中醫(yī),國家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人導(dǎo)師，精研中西醫(yī)結(jié)合治療腎病數(shù)十載，宗新安醫(yī)學(xué)傳承，形成了獨(dú)到的腎病辨治經(jīng)驗(yàn)。其善于采各藥之長而配伍組合成藥對，協(xié)同辨治，臨床獲效顯著，現(xiàn)對曹恩澤運(yùn)用藥對治療CKD的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

1 曹恩澤辨治CKD經(jīng)驗(yàn)概述

曹恩澤出身新安醫(yī)學(xué)世家，對于腎臟疾病的診治秉承新安醫(yī)學(xué)理論，臨證注重“固本培元”和“顧護(hù)脾胃”；用藥以“清輕靈動”為特色，補(bǔ)泄兼施，升降相宜；重視“血瘀”和“濕邪”對腎病的影響，強(qiáng)調(diào)“化瘀通絡(luò)”和“燥濕為本”的治則[1]。其認(rèn)為，“本虛標(biāo)實(shí)”是CKD的基本病機(jī)特點(diǎn)，需根據(jù)病程發(fā)展分期論治，早期表現(xiàn)為蛋白尿和血尿者，辨證當(dāng)以本虛(脾腎虧虛)為主，需注重扶正補(bǔ)益；后期以慢性腎衰竭為結(jié)局，以標(biāo)實(shí)(濕濁、溺毒)為重，辨治應(yīng)以降濁泄毒為先；血瘀貫穿腎病始終。其分別擬定“清補(bǔ)”“清降”和“化瘀通絡(luò)”等特色療法辨治CKD，臨證善用藥對[2]。藥對是以中醫(yī)藥理論和老中醫(yī)臨證用藥經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，將2～3味中藥相互配伍，以利于藥物間功用相互協(xié)同而更好發(fā)揮療效[3]。曹恩澤秉持以辨證為先，增強(qiáng)療效的原則，根據(jù)藥物特性組成藥對協(xié)同辨治CKD，療效顯著。

2 補(bǔ)益法藥對應(yīng)用

曹恩澤認(rèn)為CKD遷延難愈，易致臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，因此臨證時尤為重視補(bǔ)益臟腑氣血陰陽以扶正固本,其中又以補(bǔ)益脾腎為先。此類藥對多用補(bǔ)益類藥物，以補(bǔ)氣為主，輔以滋陰溫陽。但患者患病日久，正氣已然耗損，補(bǔ)益扶正非數(shù)日可成，故投藥忌峻烈，宜“輕補(bǔ)”為佳，益氣、滋陰和溫陽均不可太過，防其助濕傷陰之弊。

2.1 黃芪合白術(shù) 黃芪歸脾、肺經(jīng)，善入脾胃以補(bǔ)益中氣，為治氣虛水腫之要藥。白術(shù)主入脾胃經(jīng)以益氣健脾。曹恩澤認(rèn)為CKD纏綿日久而脾腎臟氣多虧，脾氣虧虛則運(yùn)化失權(quán)，氣血無以為生，水液則無以為制，需治以益氣健脾，且補(bǔ)后天可助先天。黃芪合白術(shù)以補(bǔ)脾氣為主，既培補(bǔ)中氣以制水，又可補(bǔ)益肺氣以增強(qiáng)機(jī)體衛(wèi)外之功，氣旺表實(shí)則避免外邪襲內(nèi)致病情反復(fù)；且二藥均甘溫平補(bǔ)，循曹恩澤“補(bǔ)益以清為要，以輕為主”的原則，黃芪生品入藥無溫燥傷陰之虞，白術(shù)炒用更增其補(bǔ)氣健脾之功。此藥對為曹恩澤治療腎病補(bǔ)氣之代表，常用于CKD癥見氣虛、水腫證候者。

2.2 山茱萸、山藥合熟地黃 山茱萸主入下焦，有補(bǔ)肝陰、固腎精之功，為平補(bǔ)陰陽之要藥。熟地黃可“大補(bǔ)五臟真陰”，猶善入腎以補(bǔ)腎陰。山藥可補(bǔ)脾、肺、腎之氣陰，尤以補(bǔ)脾陰見長。曹恩澤認(rèn)為，腎藏先天之精，需要后天其他臟器之精下藏于腎，不斷滋養(yǎng)，腎精方可充盛，CKD日久不復(fù)致腎精虧耗，應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)腎精為治，腎陰為腎精有形之本，故當(dāng)以滋養(yǎng)腎陰為先。腎病耗傷非一臟之虞，常同時損及肝脾，需三臟并補(bǔ)。此藥對三藥合用，源自“六味地黃丸”之“三補(bǔ)”：熟地黃善滋補(bǔ)腎陰；山茱萸澀以封藏腎精，主補(bǔ)肝陰；山藥滋養(yǎng)脾陰，兼培補(bǔ)腎之氣陰。三藥相合，一酸二甘，合之則酸甘化腎陰，且補(bǔ)而不峻，共奏陰陽并補(bǔ)、肝脾腎同調(diào)之功。曹恩澤常將此藥對用于CKD陰虛證候明顯者，為滋補(bǔ)腎陰代表藥物組合，但CKD應(yīng)以“清補(bǔ)”為宜，不可過于滋膩，應(yīng)用本藥對時需與茯苓、澤瀉、薏苡仁等配伍為宜。

2.3 杜仲、肉蓯蓉合菟絲子 杜仲，甘溫，有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨功效，甘溫助陽，可溫補(bǔ)腎陽，對腎虛腰痛尤宜。肉蓯蓉，味甘咸、性溫，咸以入腎，可補(bǔ)腎助陽；質(zhì)潤入于大腸，可潤腸通便。菟絲子，味辛甘、性平，可陰陽并補(bǔ)而偏于溫陽，溫而不燥。曹恩澤認(rèn)為，腎主骨生髓，慢性腎病后期腎精耗傷必?fù)p及骨髓，臨床可表現(xiàn)為骨痛、骨質(zhì)疏松等腎性骨病，而補(bǔ)腎以填精補(bǔ)髓可改善腎性骨病癥狀，此三藥均入腎經(jīng)，合用可補(bǔ)腎益精、溫補(bǔ)元陽。曹恩澤強(qiáng)調(diào)補(bǔ)陽不可過于峻猛，力求增一分元陽，復(fù)一分真陰，宜用平補(bǔ)，三藥味甘，合用可平補(bǔ)腎陽而不傷陰液。

3 降濁法藥對應(yīng)用

曹恩澤認(rèn)為，CKD久延不愈可致腎病及脾，形成脾腎同病，腎失開闔，脾失轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致濕濁、溺毒壅阻中下焦，臨證多以濁毒內(nèi)蘊(yùn)之標(biāo)證較為顯著。祛邪方可安正，正如李時珍所言“用補(bǔ)藥必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)藥得也，一辟一關(guān)，此乃玄妙”[4]，故辨治需以祛除濕濁溺毒、脾腎同調(diào)為治則，擬降濁為治法，本法包括泄?jié)岱ā⒒瘽岱ê徒舛痉ā?/p>

3.1 生大黃合車前子 大黃，味苦性寒，諸多研究已證實(shí)大黃對于CKD具有確切療效[5]。車前子，味甘咸，性微寒，具有利水通淋、滲濕止瀉、清熱解毒之效。曹恩澤認(rèn)為CKD產(chǎn)生濁毒潴留體內(nèi)為患，需泄?jié)岫居谕?，可使?jié)岫倦S大小便而出。大黃入脾、胃、大腸經(jīng)瀉下通便，導(dǎo)濕濁外出；車前子入腎、膀胱經(jīng)，通利水道，可利濕濁從小便出。曹恩澤將兩藥合用以從前后二陰泄除濕濁溺毒，是泄?jié)岱ǖ捏w現(xiàn)。大黃可清瘀熱，與車前子合用，既使?jié)岫緩拇蟊阆滦梗质節(jié)駶釓男”阆滦?。且車前子咸能入腎，甘能和補(bǔ)，除可清濕熱外，尚具調(diào)補(bǔ)之功。大黃生用瀉下力增強(qiáng)，而車前子可滲濕止瀉，故合用又可適當(dāng)防大黃過傷正氣。

3.2 砂仁、豆蔻合薏苡仁 砂仁與豆蔻均辛溫，歸脾、胃經(jīng)，具化濕行氣、溫中止瀉、止嘔之功，常相須為用，但豆蔻化濕行氣之力偏于中上焦，砂仁偏于中下焦。薏苡仁，味甘淡、性微寒，歸脾、胃、大腸經(jīng)，以利水滲濕之功為著。曹恩澤認(rèn)為腎病久延易傷及脾胃，濕濁溺毒易積聚于中下焦，除從下焦泄除溺毒外，尚需從中焦脾胃清化濕濁，即化濁法。砂仁、豆蔻合薏苡仁仿《溫病條辨》三仁湯方義，三者均歸脾、胃經(jīng)，合用可增強(qiáng)脾胃運(yùn)化濕濁之功。砂仁溫中重在脾，化濕醒脾之功較強(qiáng)；豆蔻則溫中偏于胃而善止嘔；薏苡仁偏于健運(yùn)脾胃、滲除脾濕，生用藥效更宏，且藥性甘寒，與砂仁、豆蔻之辛溫相配而寒溫并用，更促脾胃運(yùn)化之功，使?jié)駶釓闹薪苟?/p>

3.3 土茯苓、白花蛇舌草合槐米 土茯苓功善解毒除濕，白花蛇舌草清熱解毒利濕，槐米味苦性寒，以涼血止血瀉火見長。曹恩澤認(rèn)為CKD后期溺毒濕濁內(nèi)留，久而化熱，需治以清熱解毒，但患者久病，脾胃俱虛，用藥不可過于苦寒傷及脾胃。土茯苓味甘淡、性平，白花蛇舌草苦寒清熱，甘寒利濕，兩藥均味甘，甘能緩中，且入胃經(jīng)，可清熱解毒而不傷正；槐米苦降下行，善清泄大腸之火熱，故合土茯苓、白花蛇舌草和槐米三藥為對，通過胃腸以清解濁毒。三藥均屬藥性輕清之品，需重投方可獲效，一般用量以30 g為宜。

4 化瘀通絡(luò)法藥對應(yīng)用

《金匱要略》提出“血不利，則為水”，而“腎主水”，腎水為病與“血瘀”關(guān)系密切。曹恩澤認(rèn)為“瘀血”貫穿慢性腎病始終，“久病必瘀”“久病入絡(luò)”，故“化瘀通絡(luò)”應(yīng)貫穿于腎病治療全程，常采用“活血化瘀”和“蟲類通絡(luò)”法。但需注意患者正氣已虧虛，忌用破血攻伐之劑。

4.1 丹參合澤蘭 丹參和澤蘭均為植物類活血化瘀藥。丹參，性微寒而緩，專通營分，功擅祛瘀生新而不傷正；澤蘭，辛散苦泄溫通，善走血分以活血利水消腫，行而不峻。曹恩澤認(rèn)為CKD雖然已有瘀血入絡(luò)，但血瘀在營血中仍然廣泛存在，故針對改善營血血瘀的活血化瘀法仍需持續(xù)應(yīng)用。丹參和澤蘭藥性平和，寒溫相配，合成藥對應(yīng)用既能活血利水、祛瘀生新，又不傷及人體正氣；且分入營血而發(fā)揮藥效。

4.2 地龍合僵蠶 曹恩澤認(rèn)為CKD病程日久，瘀血濁毒遷延入內(nèi)而伏于經(jīng)絡(luò)、臟腑之間，《血證論·瘀血》提出“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間,則結(jié)為癥瘕”[6]，此時非本草類活血化瘀藥通利血脈可以獲效，需具“深搜細(xì)剔”之性的蟲類藥物方可達(dá)通絡(luò)逐邪之功[7]。地龍與僵蠶兩藥均歸肝經(jīng)，偏咸辛，辛能入絡(luò)，咸可軟堅(jiān)，又可入腎，直達(dá)病所，捜剔虛邪。地龍合僵蠶，既通利腎絡(luò)，又可修復(fù)其損傷；且“飛者升，走者降”，僵蠶善飛升而上行，能散結(jié)化痰，地龍善地行而性降下走，可攻堅(jiān)破積，兩者相須為用，可入絡(luò)逐一身之邪。曹恩澤認(rèn)為CKD中后期，瘀血濁毒入絡(luò)已久，非數(shù)藥之力不能通其久滯，故臨證常取數(shù)味蟲類藥物共同配伍使用，如全蝎、水蛭、蜈蚣、蟬蛻，以獲搜剔逐邪之功效。但蟲類藥物藥性峻烈,常具有毒性,少量難達(dá)入絡(luò)逐瘀之效，過量又有中毒之虞，故尤應(yīng)謹(jǐn)慎，宜從少量用起，逐漸加量。

5 其他療法藥對應(yīng)用

CKD病程中常存在一些并發(fā)癥，如感冒、高血壓、蛋白尿。曹恩澤根據(jù)病情變化，結(jié)合辨病，善用特色藥對治療。

5.1 清咽解毒——牛蒡子合連翹 CKD病程較長，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，患者正氣受損，衛(wèi)外功能下降則易感受外邪，“風(fēng)為百病之長”，易合寒、熱、濕等侵襲機(jī)體，以風(fēng)熱多見；風(fēng)熱邪毒從口鼻而入，侵襲肺系，下沉于腎之膜原、血絡(luò)而誘發(fā)腎病病情加重，正如《諸病源候論》云：“風(fēng)邪入于少陰則尿血”。因肺腎兩經(jīng)相交于咽喉，邪毒易內(nèi)結(jié)于咽喉，故對于CKD因外感風(fēng)熱導(dǎo)致疾病加重者，曹恩澤宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“下病上治”原則“從咽喉治腎”。以清咽解毒、疏散風(fēng)熱為治法，常選牛蒡子合連翹相須配對為治。牛蒡子具升散和清降之性，長于清利咽喉，宣肺祛痰；連翹則長于“去上焦諸熱”。兩藥均入肺經(jīng)，性味苦寒，苦能清泄，寒能清熱，配對應(yīng)用善于疏散上焦風(fēng)熱，清利咽喉。如風(fēng)熱證候較重者，可配金銀花、荊芥、桔梗等同用。

5.2 平肝降壓——菊花合鉤藤 高血壓是CKD的常見并發(fā)癥，臨床多應(yīng)用西藥降壓治療。曹恩澤認(rèn)為CKD并發(fā)高血壓的病機(jī)多為腎陰虧于下，水不涵木致肝陽旺于上所致，臨證可在滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上，平肝以降壓，常選用菊花、鉤藤相配，多有療效。曹恩澤認(rèn)為兩藥均入肝經(jīng)，味甘可滋陰以緩肝急；同時菊花性微寒，鉤藤性涼，入肝經(jīng)均可清肝熱、平肝陽，兩藥相合可協(xié)助降壓。

5.3 祛風(fēng)通絡(luò)——全蝎合蟬蛻 蛋白尿是腎病的常見臨床表現(xiàn)，也是判斷其預(yù)后的重要指標(biāo)。中醫(yī)認(rèn)為腎虛失攝導(dǎo)致精微下泄是蛋白尿產(chǎn)生的主要原因，臨證多用補(bǔ)腎固攝治療，但對于部分頑固性蛋白尿患者療效甚微。曹恩澤認(rèn)為腎病蛋白尿纏綿不愈，多因瘀血阻絡(luò)，風(fēng)邪入絡(luò)擾動精關(guān)致腎失封藏，精微外泄所致，故擬祛風(fēng)通絡(luò)治療，臨證常以全蝎合蟬蛻組成藥對消減頑固性蛋白尿。全蝎，主入肝經(jīng)，性辛走竄而善搜風(fēng)通絡(luò)，又可平肝息風(fēng)。蟬蛻，味甘、性寒，歸肺、肝經(jīng)，其質(zhì)輕上浮以疏散肺經(jīng)風(fēng)熱，又可入肝以疏散肝經(jīng)風(fēng)熱。兩藥相配，蟬蛻祛風(fēng)力效，全蝎通絡(luò)力強(qiáng)，既散外風(fēng)，又息內(nèi)風(fēng)，共奏祛風(fēng)通絡(luò)、消減尿蛋白之功。

6 總結(jié)

曹恩澤將中藥傳統(tǒng)功效和現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合，臨證以辨證為基礎(chǔ)，重視中藥性味歸經(jīng)，根據(jù)具體病證合理組成運(yùn)用藥對，以最大限度地發(fā)揮藥物療效。曹恩澤辨治CKD的藥對組合反映其治療CKD的臨證用藥和組方經(jīng)驗(yàn)，即以補(bǔ)益法扶正和降濁化瘀通絡(luò)法祛邪相結(jié)合，從而保護(hù)腎臟功能。補(bǔ)益法可分為益氣法、滋陰法和溫陽法；降濁法包括泄?jié)岱?、化濁法和解毒法；化瘀通絡(luò)法由活血化瘀和蟲類通絡(luò)法組成。以多個藥對為基礎(chǔ)組成的“十味芪黃益腎方”是曹恩澤應(yīng)用“清降補(bǔ)益通絡(luò)法”辨治CKD的核心組方，研究[8]表明，該方具有減少腎纖維化模型大鼠尿蛋白，保護(hù)腎功能，減輕腎臟病理損害和改善大鼠腎纖維化的作用。此外，曹恩澤將辨病與辨證相結(jié)合辨治CKD，又多注重“陰陽并補(bǔ)”“脾腎通調(diào)”和“祛邪扶正”等治療法則，并體現(xiàn)于其常用藥對，如“菟絲子合山萸肉”“白術(shù)合熟地黃”“土茯苓合黃芪”等，今后應(yīng)進(jìn)一步分析總結(jié)。