張溢能，周 愚

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬重慶北碚中醫(yī)院，重慶 400700)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種關(guān)節(jié)軟骨長期勞損引起的退行性疾病，其特點為關(guān)節(jié)軟骨缺失、退行性變，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，并伴有膝關(guān)節(jié)周圍骨贅形成，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙[1]。本病好發(fā)于中老年人，尤其以女性最為常見，如果不及時診斷和治療，最終會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形、殘疾。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛型是KOA患者中出現(xiàn)頻率最高的中醫(yī)證型。動力灸是艾灸與推拿相結(jié)合的一種創(chuàng)新方法。該灸法有機(jī)地結(jié)合了艾灸的溫?zé)嶙饔?、中藥的滋養(yǎng)作用和局部穴位按摩技術(shù)，使其更容易滲入深部組織，加速血液循環(huán)，改善局部代謝，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。筆者運(yùn)用動力灸治療肝腎虧虛型KOA，取得了顯著的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018年版)》[2]診斷KOA。

1.1.2 肝腎虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2017年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中骨痹病肝腎虧虛型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷肝腎虧虛證：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，或五心煩熱。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少津，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的單膝患者。②年齡為50～75歲且認(rèn)知功能正常者，性別不限。③正在服用對本研究具有干擾性藥物，停藥1周后方可納入研究。④自愿接受針灸治療并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠婦女、過敏體質(zhì)、畏針者等不適宜針刺者。②合并有其他可致膝關(guān)節(jié)病變的疾病者。③合并有心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病或精神障礙、神經(jīng)癥等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者。④有明確手術(shù)指征者。

1.4 一般資料 選取2018年1月至2019年10月在重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院治未病科、康復(fù)科、針灸科門診就診的且中醫(yī)辨證為肝腎虧虛型KOA患者60例，通過隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為試驗組(動力灸治療)與對照組(普通針刺治療)，每組30例。試驗組30例，男12例，女18例；年齡52～75 歲，平均(60.80±7.54)歲；病程1～38個月，平均病程(11.12±8.40)個月。對照組30例，男11例，女19例；年齡51～74歲，平均年齡(60.70±7.84)歲；病程2～36個月，平均病程(10.72±8.46)個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.0710，P=0.791；年齡：t=0.050，P=0.960；病程：t=-0.184，P=0.855)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 試驗組 采用動力灸治療。動力灸材料包括艾條、紅布、浸泡藥液、皺紋紙。①灸用純艾條：南陽仙草藥業(yè)有限公司生產(chǎn)(豫健證字〔2015〕第034號)。②包裹點燃艾條的紅布：全棉紅布，裁成30 cm×10 cm以備用。③浸泡藥液：藥液以獨活寄生湯加減(杜仲、牛膝各15 g，桑寄生、桃仁、紅花各12 g，絲瓜絡(luò)、獨活、川芎、秦艽各10 g，炙甘草6 g)熬制，中藥均由北碚區(qū)中醫(yī)院門診中藥房同一廠家生產(chǎn)。將裁剪好的紅布放入藥液中浸泡備用。④皺紋紙。操作方法：點燃5根10 cm長的艾條。用藥物浸泡過的紅布隔著皺紋紙包裹1根艾條，紅布和皺紋紙都折疊成10 cm×10 cm大小，外層為紅布，內(nèi)層為皺紋紙?；颊呷⊙雠P位，充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)。趁熱用點、按、揉、抖、震顫等手法施灸，一般順序是從患膝的梁丘穴開始施灸，然后依次到血海、鶴頂、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉，最后到膝部阿是穴，每穴先施點法或按法1～3下，后或揉或抖或震顫6～8下。每支艾條施灸時間為3 min左右，然后更換另一支按同樣方法操作，每次治療時間為15 min。

2.1.2 對照組 采用普通針刺治療。①取穴：梁丘、血海、鶴頂、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉；②針具：杭州丹頓醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的“東邦針”(0.30 mm×40 mm/75mm)。③具體操作：患者采取仰臥位，充分暴露患膝，用75%乙醇無菌操作后，然后按規(guī)定用毫針以一定角度和深度刺入選定穴位，得氣后留針，留針的同時接受紅外線照射治療，20 min后出針。

2.1.3 注意事項 試驗組與對照組的手法操作均由項目組同一人員進(jìn)行。試驗組與對照組均為每日治療1次，1個療程為21次(中間不可間斷)，1個療程結(jié)束后進(jìn)行綜合評定。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 疼痛程度測評 采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[4]評價疼痛程度。即采用0～10的數(shù)字代表疼痛程度，0代表無痛，10代表劇烈疼痛。

2.2.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)評分[5]本評分從疼痛、僵硬以及身體困難程度3個不同的方面來評估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，涵蓋了整個KOA的基本癥狀和體征。最高分為100分，最低分為0分。分?jǐn)?shù)越高，表明患者的功能狀態(tài)越差。

2.2.3 中醫(yī)證候評分 使用肝腎虧虛型膝痹病的中醫(yī)證候評定表[6]進(jìn)行評分。此表中包含癥狀、疼痛、屈伸不利、腰膝酸軟、壓痛、神疲乏力、健忘耳鳴、頭暈?zāi)垦?、畏寒肢冷、舌脈象共11項不同的癥候，其中舌脈象僅有兩種程度評分，分別以0、2分表示，其余各項都含有4種不同程度的評分，分別以0、1～2、3～4、5～6分表示，最高分為58分，最低分為0分，評分越高表示患者病情越重。

2.2.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]。臨床控制：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛較治療前基本消失，WOMAC評分下降率≥95%；顯效：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛較治療前明顯緩解，WOMAC評分下降率≥70%且<95%；有效：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛較治療前有一定的緩解，WOMAC評分下降率≥30%且<70%；無效：患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛較治療前幾乎無緩解，甚至有加重的情況，WOMAC評分下降率<30%。WOMAC評分下降率=(治療前WOMAC評分-治療后WOMAC評分)/治療前WOMAC評分×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后VAS、WOMAC評分比較 治療前兩組VAS、WOMAC評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組VAS、WOMAC評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且試驗組下降程度更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS、WOMAC評分比較

3.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 治療前兩組中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)證候評分均較治療前明顯改善(P<0.05)，且試驗組改善程度顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較

3.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可得出試驗組臨床療效顯著優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在治療過程中，對照組1例患者因懼怕針刺而出現(xiàn)頭暈、出汗等情況，經(jīng)平臥休息后癥狀緩解。試驗組患者均無不良反應(yīng)或不適感的發(fā)生，且均無病情加重而影響患者治療效果。這表明，與普通針刺治療相比，動力灸治療KOA具有安全性好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，并且動力灸治療無痛，更容易被患者所接受。

4 討論

本病屬于中醫(yī)學(xué)之“膝痹病”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝痹病多因肝腎功能不足，氣血虧虛不能很好地濡養(yǎng)筋脈，再加上風(fēng)、寒、濕外邪侵犯機(jī)體導(dǎo)致機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，筋脈不通，不通則痛[8]。正如《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”又如《景岳全書》云：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！贬槍ζ浔咎摌?biāo)實之證，故中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)疼痛主要集中在補(bǔ)益肝腎、理氣活血、祛風(fēng)、散寒、祛濕等方面，從而達(dá)到扶正祛邪的目的。中醫(yī)外治法因其具有操作簡單、不良反應(yīng)少、療效明顯等優(yōu)勢，越來越受到臨床醫(yī)生的重視，在治療KOA方面取得了重要的突破[9]。

動力灸是南京市秦淮區(qū)中醫(yī)院著名老中醫(yī)陶崑教授在傳統(tǒng)的太乙神針的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種創(chuàng)新灸法。動力灸將太乙神針單一地在施灸部位鋪墊綿紙或紅布再趁熱按壓的方法，改創(chuàng)為用浸藥紅布包裹點燃的艾條，在施灸部位的經(jīng)絡(luò)、穴位上按壓，同時結(jié)合點、按、揉、抖、震顫等手法進(jìn)行施治的一種方法[10]。有文獻(xiàn)[11]表明，艾灸通過燃燒產(chǎn)生的溫煦作用可深達(dá)膝關(guān)節(jié)組織間隙，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部微循環(huán)的新陳代謝，促進(jìn)炎性滲出物更快地吸收，從而消除膝關(guān)節(jié)局部炎癥，以達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的目的。推拿療法是目前治療KOA有效的方法之一，其作用機(jī)制是通過推拿手法疏通膝關(guān)節(jié)局部的經(jīng)絡(luò)氣血，使繃緊的肌肉得以放松，從而松解軟組織粘連，繼而改善膝關(guān)節(jié)疼痛，從而提高患者的生活質(zhì)量。浸泡紅布的藥物選用獨活寄生湯加減[12]以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)除濕、活血止痛。方中獨活為君藥，辛苦微溫，擅祛伏風(fēng)而止痹痛，其藥性下行長于祛除下焦關(guān)節(jié)筋肉之間的風(fēng)寒濕邪；秦艽為臣藥，善于祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)而止痹痛；痹證日久不愈可導(dǎo)致肝腎兩虧，氣血不足，故臨床上佐以牛膝、杜仲、桑寄生既能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)濕，又能活血以通經(jīng)活絡(luò)；絲瓜絡(luò)既活血又祛風(fēng)通絡(luò)；加用桃仁、紅花、川芎活血祛瘀又止痹痛；甘草為使藥，既能益氣健脾又能調(diào)和諸藥；諸藥合用，經(jīng)灸熱結(jié)合推拿手法透入膝關(guān)節(jié)局部穴位，更奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)除濕、活血止痛之功。動力灸將艾葉的溫?zé)嶙饔?、中藥的浸潤作用、局部穴位的推拿按摩有機(jī)地結(jié)合，是具有溫?zé)岣械耐颇檬址?，其力量更易透達(dá)深部，加速血液循環(huán)，改善局部新陳代謝，從而修復(fù)受損的組織和神經(jīng)[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后VAS評分、WOMAC評分、中醫(yī)證候評分較治療前均明顯下降，且試驗組上述各項評分下降程度明顯高于對照組(P<0.05)，說明動力灸在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)活動方面要優(yōu)于普通針刺治療。在治療過程中，試驗組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)及不適感。此外，試驗組臨床療效明顯高于對照組。

綜上所述，動力灸治療肝腎虧虛型KOA，具有操作簡便、療效肯定、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢，能夠有效地緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，提高生活質(zhì)量。