林忠，陳武玲，曾定元，劉麗，韋紅蘭，張盈

（廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545001）

0 引言

日間手術(shù)開展是指1個工作日患者完成入院、診斷、手術(shù)及出院全過程，上述概念是由20世紀(jì)英國兒科醫(yī)師Nichol提出，后續(xù)并推廣應(yīng)用于歐美等國家，并廣泛應(yīng)用[1]。日間手術(shù)開展中，特點為住院時間短、安全、經(jīng)濟以及靈活，因此被國內(nèi)廣大醫(yī)院所接納。婦科疾病中，宮腔鏡應(yīng)用歷史已有100多年，且宮腔鏡應(yīng)用于宮腔疾病診斷起到金標(biāo)準(zhǔn)作用，包括宮腔粘連分度、縱膈子宮診斷等[2]。目前臨床在日間手術(shù)模式下所開展宮腔鏡技術(shù)可解決婦科中常見問題，現(xiàn)逐漸被眾多有資質(zhì)醫(yī)院逐漸應(yīng)用。我院從2016年3月至2019年9月收入8141例宮腔疾病患者開展日間手術(shù)，對其臨床應(yīng)用情況如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。抽取我院2016年3月至2019年9月收入日間宮腔鏡手術(shù)患者總計8141例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對象均無出血性疾病及嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；②超聲等檢查結(jié)果提示患者無嚴(yán)重盆腹腔粘連；③本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)；④本次研究經(jīng)患者及其家屬知曉后，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出本次研究者；②臨床一般資料不全者；③伴有言語、麻醉過敏者。其中年齡17-76歲，平均（32.3±5.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 所有納入對象接受日間宮腔鏡手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備：月經(jīng)干凈后3-7 d內(nèi)，完善術(shù)前相關(guān)檢查，常見為血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖以及超聲檢查，除不全流產(chǎn)患者，所有人群均接受尿人絨毛促性腺激素，排除懷孕可能，除患者合并異常子宮出血，其余患者均開展白帶檢查，排除陰道炎。結(jié)果回報提示無手術(shù)相關(guān)禁忌癥，術(shù)前全面評估，完成術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作以及麻醉談話。醫(yī)師并在婦科病房住院管理信息系統(tǒng)申請預(yù)約。叮囑患者術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，及時告知患者及家屬相關(guān)注意事項，并簽訂知情同意書。

1.2.2 麻醉要求及方式：日間手術(shù)麻醉總原則：選擇對機體生理功能干擾小、手術(shù)風(fēng)險相對較小及手術(shù)時間短（不超過3 h）、預(yù)計出血量少及術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛程度輕以及惡心嘔吐發(fā)生率偏低手術(shù)。依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會，依據(jù)患者體質(zhì)狀況及手術(shù)危險程度，對麻醉進行分類，入選患者麻醉分級為I-II級。并采取全身麻醉，首選為靜脈麻醉。

1.2.3 手術(shù)方式：所有手術(shù)均選取宮頸鏡監(jiān)視下操作，協(xié)助患者取截石臥位，當(dāng)麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。對不孕癥患者：依據(jù)不同主訴、病因、病史及目的及是否存在生育要求等情況，可開展相應(yīng)手術(shù)方式，具備不良孕產(chǎn)史者，可予以宮頸探查+宮腔鏡探查術(shù)，對具有生育要求者，在上述術(shù)式開展基礎(chǔ)上，予以輸卵管插管通液術(shù)、經(jīng)陰道注水腹腔鏡探查術(shù)。對其他術(shù)式者，在宮腔鏡開展相應(yīng)子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)、宮腔粘連分離術(shù)+球囊放置術(shù)、清宮術(shù)、診刮術(shù)及宮內(nèi)病變剔除+取環(huán)或放環(huán)術(shù)，必要時，送檢宮內(nèi)刮出物。術(shù)后送至麻醉恢復(fù)室休息。術(shù)后不予以導(dǎo)尿管，常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧2h，密切關(guān)注患者生命體征。

1.2.4 術(shù)后：當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)后，伴有少量陰道流血情況，但無明顯腹痛，此時無惡心、嘔吐情況，且小便正常，能進流質(zhì)飲食以及半流質(zhì)飲食。

1.2.5 隨訪：術(shù)后第1-3天打電話對患者腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐以及陰道流血情況詢問，用NRS評定量表及Wong-Baker面部表情量表進行評估術(shù)后疼痛程度，如有特殊則回院進一步治療，此時術(shù)中病理呈現(xiàn)陽性，可電話通知患者回院并繼續(xù)進一步開展治療。術(shù)后1個月，可利用電話調(diào)查患者滿意度情況，并了解育齡期患者是否有月經(jīng)來潮、月經(jīng)量以及腹痛情況，對絕經(jīng)患者是否伴有異常流血情況進行判定。

2 結(jié)果

8140 患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。8141例患者中，62例患者術(shù)中診斷重度宮腔粘連，完成日間宮腔鏡診斷，轉(zhuǎn)住院手術(shù)治療，患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)。日間手術(shù)不良反應(yīng)中，輕度疼痛為243例（2.98%），無中重度疼痛，無需治療；惡心嘔吐共95例（1.17%），均為輕度，無中重度疼痛，無需治療或僅予止吐治療后消失。術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況上，1例患者合并術(shù)中出血，手術(shù)完成率為99.99%（1/8141），1例過敏性休克、1例術(shù)后術(shù)口出血，5例心率失常，并發(fā)癥率為0.09%（7/8141），經(jīng)轉(zhuǎn)住院治療后，患者痊愈出院。出院后無因不良反應(yīng)、并發(fā)癥再次住院?；颊邼M意度調(diào)查結(jié)果為：滿意99.99%，一般0.01%，無不滿意。

3 討論

20世紀(jì)初期階段，英國小兒外科醫(yī)師Nichol首次將日間手術(shù)提上議程，1970年美國出現(xiàn)第一個獨立日間手術(shù)中心，后續(xù)并廣泛在眾多國家推廣[3]。日間手術(shù)室開展需具備一定資質(zhì)以及設(shè)備條件，需要專門手術(shù)間，且與住院手術(shù)室患者一致，要求必要麻醉監(jiān)護、成熟搶救流程、足夠術(shù)后恢復(fù)病房及觀察床位[4]。同時，醫(yī)院內(nèi)日間手術(shù)室開展中，需經(jīng)驗豐富手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師之間密切合作，要求專業(yè)培訓(xùn)、溝通能力較強醫(yī)師及護士做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后管理及隨訪，完善24h急救體制[5]。隨著目前宮腔鏡技術(shù)不斷普及、發(fā)展且趨于成熟，在診斷明確的同時，針對風(fēng)險小、預(yù)后好、安全的宮腔疾病可在術(shù)中同時進行手術(shù)治療，隨著宮腔鏡冷刀系統(tǒng)、宮腔鏡組織切除系統(tǒng)及諾舒新一代子宮內(nèi)膜去除裝置等一系列先進器械的出現(xiàn)，減少手術(shù)時間、風(fēng)險難度降低，從而提高安全性，可將更多的宮腔疾病納入到日間手術(shù)中進行治療[6]。與普通住院術(shù)式比較，醫(yī)院管理模式上，日間手術(shù)具備“短、平、快”特點，患者整體住院時間縮短，能節(jié)省醫(yī)療成本并加快床鋪周轉(zhuǎn)率。對患者而言，“多、快、好、省”優(yōu)勢下，患者整體治療滿意度顯著提升[7]。上述日間手術(shù)模式應(yīng)用下，可解決中國式“看病難、看病貴及手術(shù)等候時間長”問題，隨著近幾年國家醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展，逐步制定《開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案》等相關(guān)政策，大力推廣日間手術(shù)。文章研究表明，對2016年3月至2019年9月收入日間宮腔鏡手術(shù)患者總計8141例，上述患者均開展日間手術(shù)干預(yù)，結(jié)果表明，8140例患者完成手術(shù)，僅1例合并出血未完成術(shù)式，并其不良反應(yīng)均為輕度，輕度疼痛為243例（2.98%）；輕度惡心嘔吐共95例（1.17%），無中重度疼痛及惡心嘔吐發(fā)生，當(dāng)經(jīng)過后續(xù)治療后，患者病情康復(fù)，順利出院。以往對宮腔疾病患者而言，需在門診接受宮腔鏡檢查，此時若查出病因收治入院，患者多次往返醫(yī)院就診并至少2次住院，患者就醫(yī)時間長，增加患者精神負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而通過日間手術(shù)模式開展宮腔鏡診斷同時一并進行宮腔鏡下手術(shù)治療，診斷及治療一并完成，可為患者節(jié)省住院時間及金錢[8]。同時，研究顯示[9]，縮短平均住院日1d能節(jié)省醫(yī)院床位總數(shù)的9.41%。目前看病難及床位不夠為一個普遍性民生問題，隨著目前國內(nèi)不斷擴張超級醫(yī)院與床位需要更多社會資源投入，日間手術(shù)開展可大幅度降低患者住院日，加速周轉(zhuǎn)，可以有效扭轉(zhuǎn)這樣的社會問題。日間手術(shù)模式開展下，符合現(xiàn)如今快速康復(fù)外科理念，具有高效、快速性，日間手術(shù)開展下往往對醫(yī)療安全性、術(shù)后康復(fù)速度及質(zhì)量要求偏高[10]。但往往我國醫(yī)療體系服務(wù)建立未完善，社區(qū)醫(yī)療及家庭醫(yī)師服務(wù)體系未健全，當(dāng)患者出院回家后，會合并不確定因素，其醫(yī)療安全隱患問題不容忽視。日間手術(shù)模式為患者、醫(yī)生及社會共贏醫(yī)療實踐模式。

綜上所述，日間手術(shù)模式下，婦科宮腔疾病治療中宮腔鏡日間診治一體化模式，可用于臨床常見宮腔良性疾病診斷及治療，可早期發(fā)現(xiàn)惡性病變，有利于后續(xù)下一步治療方案決策，值得應(yīng)用與推廣。