李耀

（玉林市婦女兒童醫(yī)院 婦科，廣西 玉林 537000）

0 引言

子宮脫垂是婦科常見的盆腔功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunctional diseasie，F(xiàn)PD），多發(fā)于中老年婦女人群，其臨床表現(xiàn)主要為子宮、陰道、陰道前后壁等一個(gè)或幾個(gè)部位下降[1]。因該部位解剖的生理結(jié)構(gòu)較為特殊，陰道后壁相鄰于直腸，陰道前壁又相鄰于膀胱、尿道，一旦宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，可導(dǎo)致患者伴直腸、膀胱及尿道膨出。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道顯示[2]，有50%以上的經(jīng)產(chǎn)婦存在程度不一的子宮脫垂，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量與健康。而在我國(guó)的農(nóng)村及計(jì)劃生育未能很好實(shí)行的區(qū)域，因高強(qiáng)的體力勞動(dòng)、孕多產(chǎn)多、陰道分娩及慢性疾病等因素的影響，使得該病的發(fā)生率升高[3]。且隨著年齡的增長(zhǎng)及人口老齡化的增多，該病也成為臨床上較為棘手的問題之一。臨床上針對(duì)該疾病的的治療方法多樣，如子宮托、減少腹壓使用、避免高強(qiáng)度體力與勞動(dòng)、盆底肌肉鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、物理療法及手術(shù)治療等，其中手術(shù)治療的效果最佳。近年來，隨著臨床研究的不斷探索與深入，盆底解剖理論及分子技術(shù)得到了良好的發(fā)展。本文主要著眼外科手術(shù)治療方法，探討子宮脫垂治療現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 子宮脫垂的發(fā)病機(jī)制與病因

子宮脫垂臨床上主要由盆底筋膜缺陷以及神經(jīng)肌肉功能障礙所致盆底障礙性疾病，具有復(fù)雜和多樣等特點(diǎn)。其發(fā)病機(jī)制有Poges盆底損傷松弛和Fothergill韌帶松弛損傷。現(xiàn)代解剖學(xué)將盆底在垂直方向上劃分為前盆腔、中盆腔、后盆腔[4]。前盆腔缺陷主要是由不合并或合并膀胱以及尿道膨出、陰道前壁的膨出與脫垂；中盆腔缺陷主要表現(xiàn)有直腸膨出、陰道穹窿脫垂、直腸宮陷凹疝及子宮穹窿脫垂；后盆腔缺陷主要表現(xiàn)有會(huì)陰體組織的缺陷及直腸膨出。發(fā)病因素[5]：①營(yíng)養(yǎng)不良。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良可引起盆腔內(nèi)筋膜發(fā)生松弛及肌肉出現(xiàn)萎縮，使子宮失去支持作用從而出現(xiàn)脫。②陰道分娩損傷。分娩過程中經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，使得盆腔底部組織及軟產(chǎn)道出現(xiàn)大幅度擴(kuò)張，肌纖維被撕裂拉伸，盆腔底部組織恢復(fù)張力受到影響，或在分娩時(shí)出現(xiàn)難產(chǎn)，從而發(fā)生子宮脫垂。③腹壓升高。產(chǎn)后婦女由于過早參加體力勞動(dòng)或長(zhǎng)期負(fù)重、從事體力勞動(dòng)、經(jīng)常便秘、慢性咳嗽等均可使其出現(xiàn)腹內(nèi)高壓；④先天發(fā)育異常。受先天的生殖器官支持組織發(fā)育較差，使盆底組織缺乏張力，從而發(fā)生子宮脫垂。⑤衰老。由于年齡的增長(zhǎng)，女性體內(nèi)雌激素分泌減少，卵巢功能逐漸減退，盆底支持組織松弛及薄弱，從而易引起子宮脫垂。⑥超重。超重時(shí)腹部向前隆起，受重力作用的影響使其逐漸前移，向盆底肌肉受盆腔臟器的重力及腹腔壓力影響，盆底組織逐漸松弛，從而發(fā)生子宮脫垂。

2 傳統(tǒng)手術(shù)

2.1 陰式手術(shù)。陰式手術(shù)是利用女性陰道解剖生理結(jié)構(gòu)進(jìn)行盆腔操作的手術(shù)。因其具有創(chuàng)傷小、體表不留瘢痕、康復(fù)進(jìn)程快及手術(shù)費(fèi)用低等特點(diǎn)，而被廣泛的應(yīng)用于婦科手術(shù)中。有研究表明，全乳切除術(shù)、乳腺腫瘤切除術(shù)等不會(huì)對(duì)患者生存率造成較大影響，認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病。陳沫等[6]，50例患者均應(yīng)用陰式手術(shù)進(jìn)行治療，50 例患者治療顯示均成功完成手術(shù)，中途無中轉(zhuǎn)開腹患者，術(shù)中無鄰近器官損傷，患者均甲級(jí)愈合，治療有效率為良好。但是同時(shí)該手術(shù)也存在著弊端，術(shù)野性小、對(duì)術(shù)者的操作要求高，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量增多等。隨著臨床研究不斷的深入與探索，陰式手術(shù)得到了改良。改良陰式手術(shù)主要直接剪開子宮主骶韌帶，切斷不結(jié)扎宮頸諸韌帶；切斷和暴露子宮動(dòng)脈主干，減少因盲目鉗夾結(jié)扎導(dǎo)致的出血，提高手術(shù)的安全性。張霞等[7]，選取100例采用改良陰式全子宮切除術(shù)治療的患者與100例傳統(tǒng)陰式全子宮切除術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行改良陰式全子宮切除手術(shù)治療的患者其創(chuàng)傷性較小，且子宮疾病出血較少，可有效的改善患者性生活質(zhì)量及提高生活質(zhì)量。提示手術(shù)方式適應(yīng)范圍較廣，對(duì)早期的子宮惡性腫瘤、子宮肌瘤及子宮脫垂均具有選擇性。傳統(tǒng)陰式子宮全切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是目前臨床常用的術(shù)式之一，為減少子宮重力對(duì)脫垂的影響即采取子宮全切方式，由于因此該術(shù)式適用于POP-Q分度為Ⅰ度以上或?qū)ψ訉m無保留要求的中老年女性患者[8]。此外，由于該術(shù)式切斷了宮頸周圍環(huán)造成盆底組織發(fā)生再次損傷，且操作復(fù)雜，不適合部分體弱患者。

2.2 曼氏手術(shù)。曼氏手術(shù)（manchester repair procedure，MF）是二十世紀(jì)初期新興起來的一種治療子宮脫垂和盆腔臟器脫垂的傳統(tǒng)手術(shù)，該手術(shù)內(nèi)容主要有診斷性刮宮、主韌帶縮短、宮頸部分截除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等四部分，其操作無需進(jìn)入腹腔，其具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全及有效等特點(diǎn)。故對(duì)Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前后壁膨出、宮頸過長(zhǎng)及年輕患者較為適用。楊金金[9]等，對(duì)50例因子宮脫垂的絕經(jīng)前期患者行曼氏手術(shù)，發(fā)現(xiàn)其治療效果顯著，可有效改善子宮脫垂患者的性生活質(zhì)量，增強(qiáng)了患者自信心，有利于患者精神心理健康。申震等[10]對(duì)83例行曼氏手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后生活質(zhì)量量表評(píng)分明顯高于術(shù)前；提示該手術(shù)切除的是子宮頸的延長(zhǎng)部分，使主韌帶下部緊縮，陰道前壁和后壁瘢痕組織均圍著殘留子宮頸修補(bǔ)，從而改善了患者的脫垂癥狀。張立芳[11]等通過對(duì)過往研究的探索，采用改良曼氏手術(shù)對(duì)伴宮頸延長(zhǎng)的50例患者與行植入網(wǎng)片的盆底重建術(shù)42例患者進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，改良曼氏手術(shù)顯著降低了重度盆腔器官脫垂伴宮頸延長(zhǎng)患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥率。

3 現(xiàn)代手術(shù)

3.1 盆底重建術(shù)。盆底重建術(shù)即Prolift盆底重建系統(tǒng)，是一種通過生物網(wǎng)片或吊帶把宮骶韌帶、陰道穹隆固定在骶棘韌帶和骶骨前及其可承受位點(diǎn)的治療方法。其原理為通過網(wǎng)片模擬重建全盆腔的支持結(jié)構(gòu)，從而對(duì)修護(hù)盆底解剖結(jié)構(gòu)缺陷，恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)組織替代以及結(jié)構(gòu)重建，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。此手術(shù)在臨床上的應(yīng)用較為廣泛且效果持久，可有效改善直腸、尿道、膀胱以及陰道功能等。據(jù)臨床相關(guān)資料顯示，該術(shù)式的復(fù)發(fā)率低，對(duì)有重度子宮脫垂或?qū)m頸過長(zhǎng)的年輕女性患者較為常用[12]。賴瑛英等[13]，盆底重建術(shù)治療圍手術(shù)期老年子宮脫垂中，治愈率為100%，且術(shù)后并未出現(xiàn)尿潴留、尿失禁及陰疼痛等術(shù)后并發(fā)癥。隨著對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，盆底重建也得到了優(yōu)化，并在臨床上有了廣泛應(yīng)用。方香等[14]，對(duì)52例盆腔臟器脫垂患者采用經(jīng)陰道改良盆底重建術(shù)進(jìn)行治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行改良盆底重建術(shù)治療的患者均獲成功，且其術(shù)后恢復(fù)較好，不僅改善患者的臨床治療效果，而且還縮短治療的整體用時(shí)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥待進(jìn)一步觀察。但由于盆底重建存在一些其他并的發(fā)癥和后遺癥，如出血量大，網(wǎng)片裸露，甚至性交疼痛等，其后續(xù)研究仍臨床的進(jìn)一步更進(jìn)及完善。

3.2 骶棘韌帶固定術(shù)。骶棘韌帶固定術(shù)（sacrospinousi Ligament Fixation，SSLF）為1958年德國(guó)醫(yī)生Sederl首次研究并報(bào)道，是目前臨床上治療子宮脫垂的常用術(shù)式。SSLF治療的目的主要為在骶棘韌帶上將是將陰道頂端或骶韌帶固定及縫合，同時(shí)將水平較低的子宮提高至坐骨棘水平或之上[15]。由于骶棘韌帶位于宮頸穹隆的部位內(nèi)，將其縫合固定后不僅能使陰道長(zhǎng)度維持正常，還滿足了無需張力的要求。SSLF對(duì)子宮切除術(shù)后陰道穹窿膨出或子宮脫垂并伴主骶韌帶松弛的患者較為適用。Barber等[16]對(duì)進(jìn)行了SSLF治療的186例患者進(jìn)行為期兩年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率為4.3%，需進(jìn)行二次手術(shù)患者占2.60%。鄭亞峰等[17]對(duì)行SSLF的14例盆腔臟器脫垂患者進(jìn)行研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用SSLF的患者術(shù)后恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)癥，主觀滿意度為100%。但也有研究表示SSLF也會(huì)在一定程度上使陰道軸向發(fā)生改變，從而引起盆腔疼痛、性交疼痛及術(shù)后出血等并發(fā)癥。陳敬華[18]等，采用經(jīng)陰道改良SSLF與腹腔鏡高位宮底韌帶懸吊術(shù)進(jìn)行對(duì)比結(jié)果表示，改良SSLF并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低；提示改良SSLF視野清晰，創(chuàng)傷小，止血容易，術(shù)后恢復(fù)快，不易損傷神經(jīng)及血管等良好的發(fā)展前景。

3.3 腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡行子宮圓韌帶懸吊術(shù)（Round Ligament Suspension，RLS）于1994年O'Brien首次提出并應(yīng)用于治療子宮脫垂，該術(shù)式為主要在腹直肌鞘中采用無法吸收的縫線，將其固定及縫合一側(cè)或兩側(cè)的子宮圓韌帶懸吊[19]。此手術(shù)方式具有術(shù)中出血量少、時(shí)間短以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，對(duì)于不能接受較大手術(shù)或耐受能力弱的老年子宮脫垂患者較為適用。有學(xué)者對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5-20年的隨訪后得出結(jié)論：RLS成功率僅為一半，且效果并不理想[20]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)工作者們的不斷研究及探索，腹腔鏡手術(shù)補(bǔ)片等材料得到了良好的應(yīng)用，其利用再生醫(yī)學(xué)的理念很好的引入從而保留患者子宮，增強(qiáng)了患者保留子宮的愿望。目前利用腹腔鏡下治療子宮脫垂不僅有了較好的應(yīng)用成果，且關(guān)于保留子宮的手術(shù)正逐漸發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)較多，如視野清新開闊、創(chuàng)傷性小、患者住院時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程快等，目前子宮骶岬固定術(shù)、宮骰韌帶縮短術(shù)及子宮圓韌帶懸吊術(shù)等在腹腔鏡下完成必能具有顯著臨床治療效果[21]。其中腹腔鏡下宮骰韌帶縮短術(shù)為臨床首選術(shù)式，若宮骰韌帶不夠粗壯或者不易暴露，也可采用子宮骶岬懸吊術(shù)。有臨床研究發(fā)現(xiàn)[22]，陰道子宮切除聯(lián)合宮骶韌帶懸吊術(shù)，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。田榮等[23]，對(duì)40例子宮脫垂患者行腹腔鏡下腹膜外子宮懸吊術(shù)聯(lián)合子宮骶韌帶縮短術(shù)，其總有效率為97.50%；提示該術(shù)式可顯著縮短患者的子宮骶韌帶并在子宮宮頸前壁肌層將其固定縫合，減小骶韌帶的支持作用。

3 結(jié)論

盆底結(jié)構(gòu)屬于一個(gè)完整的有機(jī)結(jié)構(gòu)，與激素、神經(jīng)支配作用等有著緊密聯(lián)系。對(duì)于子宮脫垂的手術(shù)治療方式式較多，各有利弊，具體的選擇路徑還需依據(jù)子宮脫垂患者的病情嚴(yán)重程度、耐受度、對(duì)性功能的要求以及年齡等進(jìn)行綜合性考慮，制定針對(duì)性準(zhǔn)確化及個(gè)體化治療方案。在積極治療子宮脫垂的同時(shí)，應(yīng)重視對(duì)于該病的預(yù)防，以降低發(fā)病率和臨床復(fù)發(fā)率。