楊倩

（單縣東大醫(yī)院，山東 菏澤）

0 引言

自2019 年12 月以來，武漢新型冠狀病毒肺炎疫情愈演愈烈，其傳染性強，僅在潛伏期內(nèi)即存在較強的感染性，同時潛伏期長，臨床表現(xiàn)多種多樣。而作為腫瘤科醫(yī)生，我們需要保護病人、保護自己、保護醫(yī)院內(nèi)其他病人和家屬，這就要求我們面對這瞬息變化的疫情，進行各種防控知識、防控技術(shù)、病人及病房管理和各種人文的學習，與時俱進，更新一些策略，用新的應對辦法來面對新形勢。如何在疫情之下，開展腫瘤科診療工作，做好病房管理及圍治療期處置成為目前外科醫(yī)生面臨的新的問題。筆者經(jīng)近期臨床工作積累了一些經(jīng)驗，在此進行思考、探討。

1 防控期間腫瘤科病房管理策略

1.1 患者管理

患者管理方面又分為普通病患管理及感染病患管理，其均需嚴格按照國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》最新版進行疫情防控，新病人入科前即需篩查，可于門急診進行嚴格把關(guān)，詳細詢問其病史、疫區(qū)居住及旅行史、有無發(fā)病人員密切接觸史等，并要求其不能隱瞞病史及接觸史，予以測量體溫，必要時需行血常規(guī)、胸部CT 等相關(guān)檢查進行進一步排除、篩檢。入科后，需告知病患減少人員流動、減少探視、減少陪護人員，及時簽署宣教及知情同意書。所有患者均應佩戴外科口罩，并做好手衛(wèi)生，積極配合科室進行防控的各項工作。

對于普通患者，進行管理時需注意使其做好必要的防護，警惕有無院內(nèi)感染及家屬探視帶來的潛在風險。由于腫瘤科科室的特殊性，并處于特殊時期，常有化療后患者出現(xiàn)發(fā)熱難以與新型冠狀病毒肺炎患者相鑒別，遂建議出現(xiàn)癥狀的患者立即進行發(fā)熱原因排查，必要時可聯(lián)合傳染病科進行診斷，轉(zhuǎn)為疑似及確診病例的患者及時轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進行治療，明確為原有疾病所致發(fā)熱者可暫予以隔離、觀察處理。需注意，新型冠狀病毒感染的肺炎起病以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，可合并輕度干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等癥狀，流涕、咳痰等其他癥狀少見。約50%患者在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。而癌性發(fā)熱是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一，是指癌癥患者在排除感染、抗生素治療無效的情況下，出現(xiàn)的直接與癌癥有關(guān)的非感染性發(fā)熱和患者在腫瘤發(fā)展過程中因治療而引起的發(fā)熱。癌性發(fā)熱以中低度發(fā)熱為主，發(fā)展慢，病程長。二者之間的鑒別主要看肺部是否出現(xiàn)炎癥（病毒性肺炎特有的表現(xiàn)）和核酸檢測是否為新冠病毒陽性。通常還有新冠肺炎病人或疑似病人的接觸史，這對早期鑒別診斷也很重要。同時，普通患者中近期有流行病學可疑的也需進行隔離、觀察[1-2]。

對于院內(nèi)確診感染新型冠狀病毒的患者，需第一時間將病人轉(zhuǎn)入隔離病房，無治療條件的醫(yī)療機構(gòu)需用專用的轉(zhuǎn)運車進行院外轉(zhuǎn)運。向確診患者詳細詢問其接觸史，通知與其密切接觸者進行醫(yī)學隔離觀察。其次，將確診患者隔離前陪護人員及同病房患者進行隔離，定期測量體溫，觀察有無新發(fā)癥狀出現(xiàn)，做好隨時記錄、隨時報告。

在患者住院期間，需及時進行患者心理疏導，緩解住院期間因疫情所致的緊張、焦慮；同時也應告知其住院期間的感染風險，定期進行新型冠狀病毒肺炎的知識宣教，并強調(diào)“醫(yī)患同心”，取得患者的理解與配合。

1.2 醫(yī)護管理

在疫情防控期間，醫(yī)護人員在出入病房進行診療活動時，需要注意做好自我防護。

在進入無確診病例的病房時，需要戴外科口罩、帽子，嚴格執(zhí)行“兩前三后”手衛(wèi)生時刻；同時精簡入病房人員，切忌一次進入多名醫(yī)護人員，示教活動及上級醫(yī)師大查房活動可于其他地點進行，如辦公室及示教室；抽調(diào)專員，進行人員入科及入室前消毒，并對防控情況進行監(jiān)督，并采用網(wǎng)絡(luò)、電話等手段每日進行每個病房情況同報（包括人員流動情況、人員健康情況、病房消毒情況及防控物資情況等）。

當發(fā)現(xiàn)確診患者，醫(yī)護人員應在第一時間將感染病房進行封閉，并做好三級防護措施，將確診患者進行轉(zhuǎn)運、隔離；及時上報疫情，向患者家屬及同病房患者解釋情況并宣教，協(xié)助其進行隔離觀察。進入確診患者病房時，醫(yī)護人員需按照戴醫(yī)用防護口罩、戴一次性手套、穿防護服、拉上防護服拉鏈及密封膠條、戴防護頭罩、穿防護腿套的順序進行穿戴防護裝備；出感染的病房時需按照脫下外層手套、脫下防護腿套、取下防護頭罩、脫下防護服、脫下防護口罩、脫下里層手套的順序進行脫下防護裝備。如有醫(yī)護人員有確診患者密切接觸史，需自行進行隔離觀察，隨時向科室其他人員匯報自己情況。

醫(yī)護人員在疫情期間，應當加強病房管理，定期學習培訓相關(guān)防控知識，遵循指南與規(guī)定，熟悉病人診治流程，牢記傳染病處理和上報流程，并鼓勵在病房管理上進行創(chuàng)新。

1.3 病房衛(wèi)生管理

在疫情期間，病房可實施分區(qū)管理，將病房分為三個區(qū)域：清潔病區(qū)、相對污染病區(qū)、感染隔離區(qū)。新入院患者可暫時放置于相對污染病區(qū)，待相關(guān)病史、檢查及檢驗完善后，排除新型冠狀病毒感染后，可將其移入清潔病區(qū)；當發(fā)現(xiàn)確診及疑似病例，暫時未轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)運前需要將其移入感染隔離區(qū)，并做好標識，必要時需邀請傳染病科室專業(yè)人員進行現(xiàn)場防護指導。針對最新指南指出的新型冠狀病毒可能具有一定的糞-口傳染性。因此，對疑似或確診病人使用過的一次性物品、嘔吐物和糞便均應使用雙層黃色垃圾袋密封，并貼上“新型冠狀病毒處理物”的標識，按感染性醫(yī)療廢物處理。病房內(nèi)可用紫外線燈（病房無人）、75%乙醇、含氯消毒劑等進行消毒，病房內(nèi)可設(shè)有標識卡片，標明消毒時間、消毒時長、消毒方式及消毒負責人等。病房內(nèi)注意通風，減少雜物堆放，醒目位置放置洗手液，禁止火種帶入[3]。

2 圍治療期處置

此次新型冠狀病毒感染的肺炎其中一個發(fā)病特點是很多患者在初期沒有明顯癥狀，甚至存在無發(fā)熱或輕微發(fā)熱癥狀，且潛伏期即具有傳染性。因此，進行治療前再次篩查很重要。因此建議腫瘤科醫(yī)生把握好化療及放療指證，對于腫瘤分期早期及部分中期患者在現(xiàn)在的疫情形勢下盡量減少手術(shù)治療，優(yōu)先選擇化學藥物治療。為加強治療前精準分期診斷，建議所有的腫瘤病例均應通過多學科聯(lián)合會診（MDT）來確定治療方案；必須進行的腫瘤切除手術(shù)，應排除感染再行手術(shù)；腫瘤所致的急診手術(shù)病人也應盡可能排除感染，如果病情十分緊急，測量體溫的同時更重要的是要確認胸部影像學檢查，所有住院患者，除術(shù)前常規(guī)檢查外，應包括雙側(cè)肺部螺旋CT 檢查。

即使是經(jīng)過嚴密篩查的患者，也無法排除其為潛伏期或無癥狀感染者的可能性。因此對于醫(yī)護人員來說，進行治療前的診斷、檢查及檢驗都有可能增加醫(yī)患之間、患者之間交叉感染的概率。因此，進行查體、抽血、咽拭子等檢查、檢驗時，醫(yī)護人員都應做好自我防護措施。同時上級醫(yī)師在治療前查房時應對病人再次進行分診[4]。上級醫(yī)師應該常規(guī)詢問發(fā)病前14 天內(nèi)有無疫區(qū)的旅居史、有無疫區(qū)發(fā)熱或呼吸道癥狀病人接觸史、確診病人接觸史，是否聚集性發(fā)病，是否有發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀，查看肺部影像學資料和血常規(guī)。如果查房后存在疑似及確診病例，上報醫(yī)院管理部門及疾控中心進行報備，并根據(jù)病情決定下一步處置方式。如病情允許延遲進行腫瘤治療，按醫(yī)院規(guī)定將疑似病人送至隔離病房進行隔離隔離與救治，將確診病人轉(zhuǎn)診至定點收治醫(yī)院；如病情可能危及生命或致殘時，醫(yī)務人員要按要求佩戴醫(yī)用防護口罩，并穿著防護服、護目鏡或防護面屏、手套、鞋套等進行腫瘤專科治療[5]。

對于確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者必須要行腫瘤專科治療時，一定要減少不必要的人員進出隔離病房，醫(yī)生及護士均需應嚴格按照三級防護標準實行三級防護；要求醫(yī)師在三級防護的基礎(chǔ)上注意配戴防護面罩進行相關(guān)臨床操作，如胸腔穿刺等，以防體液噴濺。操作一定要保證無菌原則，以免操作后感染性發(fā)熱與新型冠狀病毒感染的肺炎引起的發(fā)熱混淆。除了病人血液、分泌物、排泄物的防護外，應注意操作中產(chǎn)生的氣溶膠。臨床上易產(chǎn)生氣溶膠的操作有：氣管插管和拔管、支氣管鏡檢查、誘痰、心肺復蘇、氣道開放式吸痰、尸檢、霧化治療、收集鼻咽拭子、高流量吸氧、經(jīng)面罩正壓通氣、高頻震蕩通氣，以及鉆牙、洗牙等口腔科操作。因此，需要給病人戴上口罩，確保將患者安置在符合要求的隔離設(shè)施中，適當使用個人防護設(shè)備（PPE），包括經(jīng)過認證的N95 或更高級的呼吸器。治療過程中醫(yī)生和護士動作要準確，避免針刺傷、刀扎傷等不必要的傷害[3]。確診感染患者治療后所有醫(yī)用垃圾嚴格按照要求丟棄入黃色醫(yī)療廢物垃圾袋，做好“新型冠狀病毒感染”的標記[6]。

當普通患者中治療后發(fā)熱的，應高度重視，隨時復查白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、C 反應蛋白、降鈣素原等指標，必要時積極復查肺部螺旋CT，與新型冠狀病毒感染的肺炎相鑒別。腫瘤患者由于疾病消耗、營養(yǎng)風險，再加上放化療可能導致機體免疫力低下，更是新型冠狀病毒肺炎的易感人群。故建議腫瘤患者應避免至人群密集場所，嚴格做好防護措施，同時保證飲食合理搭配、作息合理。部分患者放化療后可出現(xiàn)白細胞降低、中性粒細胞缺乏甚至合并發(fā)熱，可酌情給予粒細胞集落刺激因子等支持治療。部分藥物如唑來膦酸等可能導致一過性發(fā)熱，需要跟主管醫(yī)生及時溝通、了解是否藥物不良反應，并及時對癥處理。對于治療后咳嗽、咳痰及伴有發(fā)熱者，應按疑似新型冠狀病毒感染的肺炎病例的標準進行單間隔離。對疑似或確診感染新型冠狀病毒肺炎患者，及時請感染科專家會診，完善治療方案，轉(zhuǎn)入感染內(nèi)科?？浦委煟[瘤科醫(yī)師隨診，密切觀察。

當前，新型冠狀病毒感染的肺炎疫情形勢非常嚴峻，醫(yī)護人員肩負著抗擊疫情的重要責任。作為腫瘤科醫(yī)生，應時刻警醒自己，將防控疫情的意識應用在臨床工作的各個方面，控制疫情的繼續(xù)蔓延，科學、有效地開展防控工作。繼續(xù)完善疫情期間病房的管理策略，優(yōu)化圍治療期處置方案仍是近期的工作重點，相信我們的防疫戰(zhàn)爭會盡快取得勝利。