魏英，郭永明

（1.川北醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院，四川 南充；2.內(nèi)江衛(wèi)生與健康職業(yè)學(xué)院，四川 內(nèi)江）

0 引言

2016 年，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上指出: 要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5 項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破。同時(shí)為了重點(diǎn)解決患者就醫(yī)過(guò)程中最關(guān)注的“大處方”“濫檢查”“泛耗材”“亂收費(fèi)”等嚴(yán)重影響群眾就醫(yī)體驗(yàn)和獲得感的問(wèn)題；解決當(dāng)前傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方式和手段嚴(yán)重滯后行業(yè)發(fā)展問(wèn)題。四川省率先啟動(dòng)了對(duì)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為”的綜合監(jiān)管( 簡(jiǎn)稱“醫(yī)療三監(jiān)管”)探索,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的全程、動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)監(jiān)管[1]。

1 醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)構(gòu)建及工作流程

醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)根據(jù)醫(yī)院HIS 數(shù)據(jù)及全民健康信息平臺(tái)收集所有人員病案首頁(yè)信息、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，同時(shí)接入行政許可信息、監(jiān)督執(zhí)法信息、監(jiān)管規(guī)則信息，全方位從執(zhí)業(yè)資質(zhì)類4 項(xiàng)、醫(yī)院水平質(zhì)量類7 項(xiàng)、資源效率類6 項(xiàng)、中醫(yī)服務(wù)類6 項(xiàng)、費(fèi)用監(jiān)測(cè)類8 項(xiàng)、合理行為類5 項(xiàng)分析各項(xiàng)監(jiān)管指標(biāo)，綜合分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)是否合法、醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)是否規(guī)范、醫(yī)療行為是否合理、醫(yī)療費(fèi)用是否合理、重點(diǎn)監(jiān)管指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)、能力質(zhì)量是否有提高、服務(wù)效率是否提升、資源配置是否合理等問(wèn)題達(dá)到監(jiān)管要求，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析后展示到醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管運(yùn)行[2]。流程上設(shè)置有領(lǐng)導(dǎo)小組，數(shù)據(jù)分析小組、調(diào)查核實(shí)小組、裁定判決小組、申訴復(fù)核工作小組，來(lái)自32 省級(jí)監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)副高以上1776 余名專家團(tuán)隊(duì)。擬定有專家管理制度、調(diào)查核實(shí)制度、裁定判決制度、工作聯(lián)絡(luò)制度、信息通報(bào)制度、責(zé)任追究制度、不良行為記分等工作制度。

2 監(jiān)管成效明顯，威懾初步形成

目前監(jiān)管規(guī)則和運(yùn)行制度持續(xù)優(yōu)化完善，監(jiān)管效果初步顯現(xiàn)。一定程度上解決了患者就醫(yī)過(guò)程中最關(guān)注的“大處方”“濫檢查”“泛耗材”“亂收費(fèi)”問(wèn)題；監(jiān)管與被監(jiān)管方式由簡(jiǎn)單粗放向利用大數(shù)據(jù)將龐大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和海量醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行嚴(yán)格有效監(jiān)管的方式轉(zhuǎn)變；平臺(tái)提供監(jiān)管數(shù)據(jù)，促使醫(yī)院主動(dòng)去分析監(jiān)管數(shù)據(jù)，提升主體監(jiān)管責(zé)任；促使醫(yī)院各行政監(jiān)管部門團(tuán)結(jié)協(xié)作，綜合分析全院監(jiān)管數(shù)據(jù)。

醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的處罰嚴(yán)格，除了績(jī)效扣罰、約談、不良執(zhí)業(yè)記分之外還包括延遲、取消評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，延遲或取消推薦評(píng)選各類專家、人才及榮譽(yù)稱號(hào)、當(dāng)年受到兩次以上行政處罰的，視情節(jié)1-2 年內(nèi)不予受理申報(bào)考評(píng)、聘任高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受到暫停執(zhí)業(yè)處罰的，降低一個(gè)專業(yè)技術(shù)職務(wù)等級(jí)聘任1-3 年、將被處罰信息納入信用檔案管理，作為信用等級(jí)管理評(píng)價(jià)、評(píng)分的重要參考指標(biāo)，并按要求推送至信用中國(guó)（四川）平臺(tái)。單就藥品使用問(wèn)題來(lái)看，監(jiān)管指標(biāo)細(xì)到醫(yī)務(wù)人員就需要考慮藥物使用合理性、藥品使用相關(guān)文書書寫的規(guī)范性、藥品使用相關(guān)費(fèi)用的合理性三大問(wèn)題，具體到用藥適應(yīng)癥、藥品劑型、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥、重復(fù)給藥、同時(shí)使用有配伍禁忌或者不良相互作用藥品適宜性、無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物、高價(jià)藥問(wèn)題、超說(shuō)明書用藥、處方書寫、藥品計(jì)費(fèi)、出院帶藥等問(wèn)題方面。根據(jù)醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)專家團(tuán)隊(duì)復(fù)核依據(jù)，在藥品使用和選擇上局限于使用說(shuō)明書。特殊患者按照國(guó)內(nèi)說(shuō)明書無(wú)藥可用的時(shí)候，醫(yī)師能否根據(jù)藥理作用經(jīng)驗(yàn)用藥？固然有超說(shuō)明書用藥備案管理，但醫(yī)學(xué)是復(fù)雜的科學(xué)，雖疾病相同，病人不同，表現(xiàn)千差萬(wàn)別。醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)抓取問(wèn)題線索后專家團(tuán)隊(duì)核實(shí)追責(zé)，如果醫(yī)療行為的干預(yù)過(guò)度，是否會(huì)使臨床醫(yī)務(wù)人員在治病中迫于處罰壓力，畏手畏腳？

3 結(jié)合案例探討醫(yī)療行為干預(yù)

筆者所在某省屬三甲綜合醫(yī)院，有這么一案例，醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)認(rèn)為其產(chǎn)科患者徐某，2019 年4 月19 日給予患者心肌損傷指標(biāo)檢查時(shí)，臨床診斷為“先兆流產(chǎn)；G5P115+2周孕宮內(nèi)單活胎”，不屬于心肌損傷指標(biāo)檢查適應(yīng)癥范圍，且病案中診療計(jì)劃、病程記錄等也沒(méi)有實(shí)施該檢查項(xiàng)目正當(dāng)性記載或說(shuō)明，認(rèn)定心肌損傷指標(biāo)檢查屬于不合理檢查。

醫(yī)院申訴認(rèn)為：患者徐某，女性，29 歲，因“停經(jīng)15+2 周，檢查發(fā)現(xiàn)胎膜剝離3 天，陰道流血2 小時(shí)”于2019-04-19 至2019-04-26 于醫(yī)院產(chǎn)科住院治療。入院診斷：1.先兆流產(chǎn)：2.G5P115+2周孕宮內(nèi)單活胎。入院后完善相關(guān)輔助檢查，給予抑制宮縮、預(yù)防感染、保胎對(duì)癥治療，經(jīng)過(guò)治療患者陰道流血停止，無(wú)腹痛腹脹等不適出院?；颊呷朐簳r(shí)情緒緊張，保胎欲望強(qiáng)烈，查體可捫及不規(guī)律宮縮，住院期間需使用硫酸鎂抑制宮縮藥物治療，該藥物可能影響孕婦心臟功能，有心肌損害、心臟傳導(dǎo)阻滯的患者為使用禁忌；且女性妊娠后，心臟負(fù)荷呈逐漸加重狀態(tài)，若心臟功能不全在孕期可誘發(fā)惡性心率失常、心衰等，因此用硫酸鎂前常規(guī)篩查心肌損傷指標(biāo)屬于合理檢驗(yàn)檢查。

最后經(jīng)專家復(fù)核后認(rèn)定，該病例：1.心肌損傷指標(biāo)檢查合理；2.硫酸鎂注射液使用不合理（用藥適應(yīng)癥不適宜）?？吹竭@里的時(shí)候，很多人應(yīng)該跟筆者一樣，經(jīng)過(guò)醫(yī)院對(duì)檢查合理性申訴，專家組復(fù)核后檢查是合理了，怎么用藥就不合理了呢？而且已經(jīng)是最終責(zé)任追究認(rèn)定，已經(jīng)不能就用藥合理性進(jìn)行申訴。再看認(rèn)定理由：“（1）硫酸鎂注射液說(shuō)明書記載，該藥適應(yīng)癥為：可作為抗驚厥藥,常用于妊娠高血壓。降低血壓，治療先兆子癇和子癇，也用于治療早產(chǎn)。注意事項(xiàng)第2 點(diǎn)：有心肌損害、心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)慎用或不用。該病例使用硫酸鎂注射液前進(jìn)行心肌損傷指標(biāo)檢查，符合相關(guān)診療規(guī)范。（2）該病例使用硫酸鎂注射液時(shí)患者臨床診斷為先兆流產(chǎn)；G5P115+2周孕宮內(nèi)單活胎；不屬于該藥說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥范圍；醫(yī)療機(jī)構(gòu)申訴材料無(wú)法證明該病例使用硫酸鎂注射液具有可采信的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，也無(wú)法證明超說(shuō)明書用藥是（適應(yīng)癥）用藥前按有關(guān)規(guī)范經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)并備案。處理：（1）責(zé)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)責(zé)任醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，全院通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期改正。（2）責(zé)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即整改。（3）責(zé)成醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)責(zé)任醫(yī)師按照硫酸鎂藥費(fèi)的1-3 倍扣減當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為信息監(jiān)管醫(yī)師記分管理暫行辦法（試行）》對(duì)責(zé)任醫(yī)師記5 分?！?/p>

4 意義及建議

看到最終處理結(jié)論的時(shí)候，筆者認(rèn)為要站在三個(gè)角度來(lái)看待這個(gè)問(wèn)題。從衛(wèi)生行政管理者層面來(lái)看，醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)搭建是解決大部分醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題。就醫(yī)院層面來(lái)看，硫酸鎂使用確實(shí)與說(shuō)明書不完全相符，基于硫酸鎂在產(chǎn)科甚至呼吸內(nèi)科也利用硫酸鎂的解痙作用治療上呼吸道疾病上很常見，因此醫(yī)院是把硫酸鎂納入超說(shuō)明書備案藥物里面的，但是因?yàn)槿鄙傺C醫(yī)學(xué)依據(jù)，藥事管理委員會(huì)并沒(méi)有通過(guò)。而省某省屬婦幼保健院是把該藥作為16 周以上先兆流產(chǎn)的治療而超說(shuō)明書備案，筆者所在醫(yī)院倒可以借鑒某省屬婦幼保健院藥事管理委員會(huì)審核依據(jù)，而規(guī)范本院硫酸鎂的使用，規(guī)避此類處罰。

產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)為利用硫酸鎂的解痙藥理作用，在臨床治療先兆流產(chǎn)中抑制宮縮很常見，本案例中患者使用硫酸鎂后規(guī)律宮縮得到抑制，患者病情緩解出院，硫酸鎂費(fèi)用不超過(guò)2 元，醫(yī)師認(rèn)為自己全心全意為患者考慮，處置無(wú)任何不適宜。但是如果以后再次遇到類似不到孕16 周的患者，無(wú)其他處置方式的時(shí)候醫(yī)師是否還會(huì)使用硫酸鎂？

從整體來(lái)看，醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺(tái)確實(shí)推動(dòng)建立了整合涵蓋醫(yī)院管理、監(jiān)督執(zhí)法、信息統(tǒng)計(jì)、行業(yè)學(xué)會(huì)等資源的監(jiān)管工作新機(jī)制，促進(jìn)了監(jiān)管理念和方式的變革。但是平臺(tái)設(shè)置核心監(jiān)管指標(biāo)初衷是以持續(xù)提升患者滿意度為出發(fā)點(diǎn)。希望在以后的責(zé)任追究認(rèn)定的時(shí)候在做好醫(yī)療行為監(jiān)管，規(guī)避廉政風(fēng)險(xiǎn)、行業(yè)不正之風(fēng)后，能更多的站在臨床醫(yī)師的角度。做到制度無(wú)情，人有情，監(jiān)管人員不僅要對(duì)醫(yī)師和醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，也要做好臨床醫(yī)護(hù)人員的堅(jiān)強(qiáng)后盾，讓臨床醫(yī)師在疾病的戰(zhàn)場(chǎng)上能無(wú)所顧慮的沖鋒陷陣,切切實(shí)實(shí)提升患者滿意度。