趙永祥,姚惠青,譚燁,馮敏,童桂蓉

（青海省中醫(yī)院肺病科，青海 西寧）

0 引言

自2017 年以來，我們對于難治性支氣管哮喘急性發(fā)作的患者，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，采用藥物穴位封閉干預(yù)治療20 余例住院患者，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，具有“簡、便、效、廉”的特點，取得了較好的臨床效果，以饗同道，現(xiàn)具體介紹如下。

1 所選病例納入標準

參照美國胸科學(xué)會2000 年制定的難治性支氣管哮喘診斷標準[1]及《支氣管哮喘防治指南（2016 年版）》中支氣管哮喘急性發(fā)作標準制定[2]。

主要標準：為使哮喘控制到輕至中度水平：①需不間斷或基本不間斷（1 年中超過50%的時間）使用口服糖皮質(zhì)激素；②需要大劑量吸入糖皮質(zhì)激素。

次要標準：①除吸入糖皮質(zhì)激素外，每天需要支氣管擴張藥，如：長效β2 受體激動劑、茶堿類藥物或白三烯拮抗劑；②需要每天或幾乎每天使用短效β2 受體激動劑控制哮喘癥狀；③持續(xù)氣道阻塞（FEV1＜80%預(yù)測值；每天PEF 變化＞20%）；④每年至少1 次因哮喘去急診就診；⑤每年口服糖皮質(zhì)激素至少加量3 次以上；⑥口服或吸入糖皮質(zhì)激素減量≤25%時癥狀立即惡化；⑦既往有幾乎致命的哮喘發(fā)作史。

凡是符合1 項主要標準及1 項次要標準以上的患者均可診斷為難治性支氣管哮喘。

支氣管哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，通常需要改變治療藥物。

2 治療方法

參照《支氣管哮喘防治指南（2016 年版）》中支氣管哮喘急性發(fā)作推薦的階梯治療方案：采用第4 級以上治療方案（即兩種或兩種以上控制性藥物進行控制）的基礎(chǔ)上聯(lián)用藥物穴位封閉干預(yù)療法，其中藥物穴位封閉干預(yù)療法具體操作方法介紹如下：

操作方法：用5 毫升注射器接皮試針頭，抽取地塞米松注射液2.5 毫克，再抽入腎上腺素注射液0.5 毫克，最后抽取利多卡因注射液2 毫升，將上三種藥物的混合液搖勻立即應(yīng)用。取天突穴（取穴方法：可采用仰靠坐位的姿勢，天突穴位于頸部，當(dāng)前正中線上，兩鎖骨中間，胸骨上窩中）常規(guī)消毒，先用注射器針頭直刺0.2cm，然后將針尖轉(zhuǎn)向下方靠近胸骨后方刺入0.5-1.0cm，抽無回血即注入上述藥物1 毫升，退針后以消毒棉球稍按壓進針處片刻即可。然后分別再取雙側(cè)定喘穴(取穴方法：俯臥位或正坐低頭，穴位在背部，第七頸椎棘突下，旁開0.5 寸處)常規(guī)消毒，直刺或針尖向內(nèi)側(cè)斜刺0.5-0.8cm，抽無回血或空氣即注入上述藥物1 毫升，退針后以消毒棉球稍按壓進針處片刻即可。隔日注射1 次，4 次為1療程。注意觀察注射前后患者癥狀、體征，實驗室相關(guān)指標的變化，以判斷療效。

3 典型病例

喇某某，男，漢，67 歲，于2018 年10 月5 日就診。主因“咳嗽、胸悶、氣喘反復(fù)發(fā)作10 余年，加重2 年，再發(fā)1 周”為主訴收住入院?；颊哂?0 年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘、喉間痰鳴有聲，動則氣喘等癥。前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)住院治療后緩解。此后，每因吸入冷空氣、花粉、刺激性氣味而誘發(fā)上述癥狀，以春秋季節(jié)好發(fā)，經(jīng)多次在省內(nèi)各大醫(yī)院住院治療，明確診斷為支氣管哮喘。近2 年來，患者癥狀明顯加重，時有喉間痰鳴，動則喘甚，活動明顯受限制。由于患者居住在山區(qū)，醫(yī)療條價差，患者為了緩解癥狀，每天需要支氣管擴張藥沙丁胺醇氣霧劑，1 噴/次，一日三次；長期服用強的松片，每天10-20mg，每年口服強的松片時間超過半年以上，并且激素量減至10mg 以下時支氣管哮喘癥狀的癥狀往往會加重，給患者及其家庭造成了很大的思想負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān)。此次于1 周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短氣喘加劇，在當(dāng)?shù)卦\所治療無效，遂來我院就診，以“難治性支氣管哮喘急性發(fā)作”收住我科。既往有“過敏性鼻炎”病史20 余年。入院癥見：咳嗽、胸悶氣喘、氣短，動則為甚，咳少許白痰，呈白色泡沫樣，喉間痰鳴有聲，惡寒汗出，鼻塞、流清涕，乏力納呆，睡眠差，二便尚可。舌質(zhì)淡，苔白，脈浮。查體：滿月面，水牛背，背部可見較多痤瘡，全身皮膚較薄，精神差，顏面及四肢末梢發(fā)紺明顯，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及大量呼吸相哮鳴音，心率110 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢肌肉瘦消，雙下肢不腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC:8.1×109，N:0.67 ;血氣分析：PaO2:45mmHg,PaCO2：62mmHg,PH:7.42,HCO3-:24.0；SO2：78%;胸部X 線片：肺氣腫；入院證斷：中醫(yī)診斷：哮病（寒飲伏肺證），西醫(yī)診斷：難治性支氣管哮喘急性發(fā)作，Ⅱ型呼吸衰竭，變應(yīng)性鼻炎。治療予以莫西沙星注射液0.4 靜點，每日一次；甲基強的松龍注射液80mg 靜點，每日一次；多索茶堿注射液0.4 靜點，每日一次；異丙托溴胺霧化液1mg+布地奈德混懸液2mg，氧氣霧化，每日三次；沙丁胺醇氣霧劑，2 噴/次，一日三次；中醫(yī)治療予以溫肺化飲、宣肺平喘，湯藥以射干麻黃湯加減（中藥處方：射干10g，炙麻黃10g，細辛6g，干姜10g，五味子10g，紫菀20g，款冬花10g，法半夏10g，浙貝母20g，厚樸10g，枳殼10g，紫蘇子10g。五付。水煎服），每次150mL，一日兩次口服；通過中西醫(yī)結(jié)合治療7 天癥狀稍緩解，但仍然呼吸急促，喉間痰鳴、胸悶氣短。查體：雙肺呼吸音低，雙肺仍然可聞及大量呼吸相哮鳴音，停用甲基強的松龍注射液、莫西沙星靜點，給予藥物穴位封閉干預(yù)療法治療共一個療程，患者諸癥緩解，喉間痰鳴消失，呼吸趨于平穩(wěn)。復(fù)查血氣分析提示：PaO2:73mmHg,PaCO2：45mmHg,PH:7.39,HCO3-:25.0;SO2：93%。后續(xù)予停用其他藥物，予以布地奈德福莫特羅（160ug/4.5ug）氣道吸入治療，每次2 吸，一日三次吸入。治療半月，病情緩解后出院，予以減布地奈德福莫特羅（160ug/4.5ug）為每次2 吸，一日2 次吸入以鞏固療效。再未應(yīng)用口服或靜脈激素類藥物，隨訪3 月癥狀平穩(wěn)。

4 討論

支氣管哮喘是一種常見病、多發(fā)病，患病率高，國內(nèi)外西醫(yī)治療方面目前主要是根據(jù)全球哮喘處理和預(yù)防策略進行抗炎、解痙平喘等方法治療，大部分患者病情可以得到很好的控制，已經(jīng)取得了良好的效果。該病屬中醫(yī)“哮病”范疇。中醫(yī)在治療該病時主要應(yīng)用辨證論治的方法，是將“哮病”進行分型，辨證用藥，亦取得了良好的效果，亦有一些其他的治療方法，在臨床上發(fā)揮著積極的作用。但在臨床上尚有一部分難治性哮喘患者雖經(jīng)中西醫(yī)治療臨床癥狀仍不能緩解，呼吸道痙攣明顯，重癥可危及生命，是臨床醫(yī)生面臨的治療難題，況且常常缺乏快捷的緩解病情的方法。我們將臨床診斷為難治性支氣管哮喘急性發(fā)作的患者，采用藥物穴位封閉治療干預(yù)治療，該方法取天突穴及雙側(cè)的定喘穴，進行藥物穴位封閉干預(yù)治療，取得了較好的臨床效果。中醫(yī)學(xué)認為，天突穴為人體任脈和陰維脈交會處，該穴具有通利氣道、宣肺降氣、止咳平喘的作用[3]，該穴位可治療肺氣失于清肅的咳嗽、哮喘、胸中氣逆等；而定喘穴具有解表通陽、平喘降逆之功效[4]。注射藥物小劑量的地塞米松[5]具有明顯的抗炎作用，加用的小劑量的腎上腺素除具有抗過敏作用外，并可使局部血管收縮，緩解藥物吸收，使之作用更加持久，而收到理想的治療效果。該治療方法在一定程度上達到快速緩解支氣管哮喘急性發(fā)作患者的臨床癥狀，改善病情。具有見效快、價廉、易于操作、副作用少、患者易于接受等優(yōu)點，可收到良好的社會效益和經(jīng)濟效益。但在應(yīng)用該方法的過程中，選擇適應(yīng)癥很重要，對于高齡，合并嚴重的心肺功能不全及心律失常的患者，本方法有誘發(fā)心律失常（房顫）的個案情況的發(fā)生，應(yīng)選擇不用或慎用。同時，對于應(yīng)用藥物穴位封閉治療后的患者，應(yīng)及時觀察患者的臨床癥狀和體征，必要時進行心電圖的相關(guān)檢查，若發(fā)生心律失常應(yīng)及時處理。