解汐卓，周佳，李琳蓉，張國慶，顏芮，任曉波，陳昊昱，李磊

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明)

0 引言

完善醫(yī)療服務(wù),創(chuàng)新工作方略來改善人民群眾的看病就醫(yī)感受，優(yōu)先解決公眾最關(guān)注、最切身、最現(xiàn)實的利益問題,是各級機(jī)關(guān)對醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)提出的期望。醫(yī)療投訴從側(cè)面反映了醫(yī)院管理和服務(wù)上的缺陷，標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、體系化地做好醫(yī)院投訴管理可有效緩解醫(yī)患矛盾，預(yù)防醫(yī)療投訴的發(fā)生，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，塑造醫(yī)院良好形象。

1 醫(yī)院投訴工作現(xiàn)狀及管理經(jīng)驗

Mattarozzi K 等學(xué)者為了確定哪些衛(wèi)生保健方面在患者滿意度和衛(wèi)生保健質(zhì)量方面發(fā)揮作用，在意大利北部研究了1235 起投訴。結(jié)果顯示，投訴最常見的原因是護(hù)理系統(tǒng)管理(68.1%)，尤其是在就診時間和關(guān)系方面(52.8%)[1]。一項398 例投訴的研究中，以解釋溝通說明情況的方式完成的數(shù)量最多136 件（34%），院內(nèi)協(xié)調(diào)各科室給予協(xié)助處理102 件（26%）；通過第三方途徑（醫(yī)調(diào)委、法院訴訟以及鑒定等）明確問題后解決的共67 件（17%）[2]。年輕醫(yī)生是在網(wǎng)絡(luò)和新聞媒介高度發(fā)達(dá)的背景中成長起來的，當(dāng)發(fā)生爭端時，青年醫(yī)生更傾向于通過社交媒介來進(jìn)行“維權(quán)和投訴”[3]。

哥倫比亞學(xué)者發(fā)現(xiàn)把經(jīng)驗和教訓(xùn)也就是投訴成果納入風(fēng)險管理框架，是提高績效的一個契機(jī)[4]。Jussli-Melchers J 等學(xué)者開發(fā)并有效地應(yīng)用了一種結(jié)構(gòu)化的分析工具，評估過程按照結(jié)構(gòu)化問卷對質(zhì)量保證(QS)、關(guān)鍵事件報告系統(tǒng)(CIRS)、投訴管理(BM)和過程管理(PM)四個有關(guān)質(zhì)量管理的準(zhǔn)則進(jìn)行[5]。Zadeh Sahar Ebrahim 等學(xué)者表示，早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院工作人員的不適當(dāng)行為，可以被醫(yī)院管理者用來大大降低醫(yī)療事故的風(fēng)險。他們希望通過設(shè)定期望、發(fā)展尊重文化、對員工負(fù)責(zé)、執(zhí)行零容忍政策、報告保密、預(yù)期行為、公開溝通和調(diào)查不當(dāng)行為8 個方面的監(jiān)控，來降低醫(yī)療事故的發(fā)生[6]。

PDCA 循環(huán)在投訴管理中的運用較為廣泛。周海龍[7]認(rèn)為，投訴本身往往是具有偶發(fā)性的，做好首訴接待是整個投訴處理的第一環(huán)，隨后進(jìn)行的調(diào)查、回復(fù)，以及專家討論分析，到最后將討論意見與患者進(jìn)行反饋，都在起始階段奠定了基調(diào)。對待任何一起投訴事件，都不能以問題解決為滿足，而是要找準(zhǔn)真實問題，并分析個性和共性，為今后的制度、流程改進(jìn)提供經(jīng)驗與教訓(xùn)。張紅娟指出PDCA 循環(huán)重在輔導(dǎo)及反饋，強(qiáng)調(diào)對結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當(dāng)推廣，使之標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個PDCA 循環(huán)里[18]。

檔案管理在投訴管理中的具有重要作用。林建輝指出，完整翔實的投訴檔案可以規(guī)范投訴處理公眾，提升信息收集意識，重視投訴材料的完整性，才能認(rèn)真、規(guī)范、公平地處理患者投訴，不能“只關(guān)注過程處理、而忽略投訴檔案管理”[8]。馮盛認(rèn)為，完善檔案管理制度是貫徹投訴整改策略的首要條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員或是科室負(fù)責(zé)人要對反映情況的人員進(jìn)行回訪，詢問處理結(jié)果的滿意程度。每一件投訴事項的前因后果，與投訴人的溝通持續(xù)時間、頻次、內(nèi)容和結(jié)果等，都需要在醫(yī)院投訴檔案完整、真實的記錄[9]。

2 醫(yī)院投訴管理中存在的問題

2.1 人才缺失

宋子枝對14 所?？漆t(yī)院進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)涉及投訴工作人員總數(shù)69 人，平均專職人員僅(2.93 土2.31)人。投訴人一般都帶有不滿的情緒，若兼職其他工作有可能出現(xiàn)讓投訴人等待、處理人員精力不足等現(xiàn)象，容易形成新的問題，不利于投訴事件的處理[10]。德國專家將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量項目分為四類，從“A”(全面實施)到“D”(完全不實施)來評價投訴管理的成熟度。結(jié)果顯示，在46個臨床單位中，只有3 個達(dá)到了整體成熟水平“A”，50%的單位達(dá)到“B”級，43.5%達(dá)到“C”級。四個不同的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的分布顯示了投訴管理的實施情況?？煽闯?，投訴管理的成熟度還有待加強(qiáng)，只有不斷提高投訴管理的專業(yè)性，顯現(xiàn)出來的效果才會越來越好[5]。

2.2 可及性不夠

Salge T O 等學(xué)者調(diào)查了患者的社交能力(老年人或受教育程度低的人)、身體能力(有永久性損傷，如耳聾、失明或慢性身體狀況)和心理邊緣性(有精神疾病或?qū)W習(xí)障礙)與他們抱怨的意愿和感知能力之間的關(guān)系。研究揭示，患者在抱怨的準(zhǔn)備程度上存在很大差異，許多人甚至在經(jīng)歷了嚴(yán)重的不良事件后仍決定保持沉默。處于邊緣狀態(tài)的病人(如老年人、殘疾人或精神病患者)僅6.47%有投訴意向，他們是更傾向于保持沉默的人群。同時，只有10.41%的人表示，醫(yī)院工作人員向他們提供了他們投訴所需要的所有信息[11]。在學(xué)者胡富宇的研究結(jié)果中，遭遇不滿解決渠道及流程繁瑣這個指標(biāo)的得分為56.89%[12]。投訴部門的管理人員應(yīng)持續(xù)優(yōu)化投訴流程，并向每一位患者充分的展示爭端解決渠道。

2.3 反饋不及時

學(xué)者楊曉燕分別從多個維度描述了當(dāng)前醫(yī)院投訴管理的現(xiàn)狀和問題，發(fā)現(xiàn)淘汰機(jī)制運行不暢是投訴未能得到徹底處理的原因。若投訴事件中的責(zé)任人得不到應(yīng)有的懲戒,全體醫(yī)護(hù)人員也難以從已經(jīng)發(fā)生的事件中吸取經(jīng)驗。同時還存在被投訴的責(zé)任主體與處理主體間責(zé)任劃分不清。投訴往往由人負(fù)責(zé)受理,雖然便于集中管理,可避免直接的矛盾沖突,但也導(dǎo)致了一線科室預(yù)處理機(jī)制的缺失,風(fēng)險防范意識難以增強(qiáng)，被投訴的責(zé)任主體甚至在投訴處理過程中成了配角而置身事外,無法從事件中吸取教訓(xùn)[13]。

2.4 獨立性缺失

澳大利亞昆士蘭及新南威爾士的衛(wèi)生投訴委員會通過對17所醫(yī)院的投訴管理人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化定性訪談，提出了系統(tǒng)改革建議。Jennifer S M 等學(xué)者認(rèn)為投訴中心應(yīng)該由一個獨立的機(jī)構(gòu)介入，并且用更加理性的行動來詮釋上主管部門所賦予的象征性權(quán)力。這樣才能讓病人就他們在醫(yī)院得到的服務(wù)吐露出最充分的抱怨，且在服務(wù)改進(jìn)建議上與委員會有更多的協(xié)商[14]。

3 醫(yī)院投訴管理的新策略

3.1 信息的充分利用

患者經(jīng)常抱怨收到的信息與事實不符、溝通不及時，衛(wèi)生從業(yè)人員應(yīng)該把注意力集中在病人如何理解、翻譯和應(yīng)用信息上[1]。石煒[15]在實踐中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的單人接待應(yīng)訴、手工表格登記模式相比，引入信息化1+N 投訴管理平臺后的單次辦結(jié)效率提高了40%，患者滿意度連續(xù)三年增長5%。岳丹[16]基于投訴實際工作流程的透徹分析上，研發(fā)了一套基于B/S 架構(gòu)和PHP 技術(shù)的投訴與糾紛處理系統(tǒng)，真正實現(xiàn)了醫(yī)院投訴與糾紛的全流程監(jiān)管、數(shù)據(jù)的實時查詢和統(tǒng)計分析。另一方面，醫(yī)院要提高投訴信息的利用價值。從耿立紅的研究中可看出，醫(yī)院應(yīng)建立投訴檔案，對投訴反映的問題進(jìn)行梳理、歸納和總結(jié)，找出其中帶有規(guī)律性、全局性和焦點性的問題，并通過投訴信息分析患者對醫(yī)療服務(wù)需求的動態(tài)變化[17]。

3.2 心理學(xué)技術(shù)和包容

根據(jù)一些統(tǒng)計的數(shù)據(jù)不難看出，非醫(yī)源性的服務(wù)投訴占比正逐漸增加，反映出的是就診人員關(guān)心的的焦點不再只是醫(yī)療技術(shù)和水平，還對就醫(yī)的環(huán)境、流程、候診等后勤保障以及病房管理提出了新的要求。趙春燕結(jié)合患者家屬心理結(jié)構(gòu)，認(rèn)為患者有明顯的疾病壓力，常常會延伸到患者的家庭當(dāng)中，產(chǎn)生連帶情緒壓抑感，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該更加重視非醫(yī)療源性質(zhì)的服務(wù)改進(jìn)[18]。如今，患者就醫(yī)總體需求向舒適化、技術(shù)專業(yè)化、服務(wù)精細(xì)化和情感多元化發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)重視“以人為本”的文化建設(shè)，從職業(yè)理念、道德教化方面影響醫(yī)務(wù)人員的思想和言行。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人本主義溝通技能培訓(xùn)，包括如何與患者互動共情、正確解讀患者的情緒狀態(tài)及其所遭受痛苦的種類和程度，同時管理好自己的表情、情緒、言語等。同時，有必要建立包容的投訴程序，幫助所有患者都能獲得最佳的反饋。

3.3 權(quán)利保護(hù)

就診人員在與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主動或被動地產(chǎn)生互動時，服務(wù)接觸的質(zhì)量影響著顧客的滿意程度，提升醫(yī)院“服務(wù)接觸”質(zhì)量,可以有效改善患者就醫(yī)體驗[19]?；颊邊⑴c醫(yī)院管理[20]就是要讓患者從醫(yī)療服務(wù)的被動接受者變?yōu)獒t(yī)院管理系統(tǒng)的一部分，讓患者在醫(yī)院管理的政策制定、政策執(zhí)行、信息反饋和問題提出等環(huán)節(jié)上發(fā)揮一定的作用。王麗娟認(rèn)為，投訴管理部門為了緩和患者爆發(fā)的情緒，避免投訴事件的愈演愈烈局面，一般采取極力迎合患者需求的態(tài)度，而忽略了患者所投訴部門的訴求，有時為了平息事件，讓被訴部門“背了黑鍋”，這樣雖然解決了患者的積怨，卻挑起了醫(yī)院內(nèi)部的矛盾[21]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該保護(hù)好醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，不僅站在廣大患者的利益一方，還需要關(guān)注服務(wù)提供者面對的巨大工作和精神壓力，為醫(yī)務(wù)人員的工作保駕護(hù)航。醫(yī)院投訴管理者是否可以逐漸淡化“屏障”職責(zé)，突出“專業(yè)”特點，讓自己成為醫(yī)療糾紛處理中專業(yè)化的“輔助者”和“建言人”，協(xié)助矛盾雙方解決好糾紛。與此同時，在醫(yī)療糾紛預(yù)防和控制中，管理人員要更多的扮演“主導(dǎo)者”的角色，幫助醫(yī)院建立可行、能行的防制策略，給予醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險防范方面的全面指導(dǎo)，這將有利于風(fēng)險的早期識別和評估[22]。

4 結(jié)論性述評

國外學(xué)者主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量、風(fēng)險管理與投訴來展開研究。提出投訴前醫(yī)療高風(fēng)險狀態(tài)及時介入的重要流程，并且要把以往投訴管理的經(jīng)驗和教訓(xùn)納入風(fēng)險管理框架，以提高績效。國內(nèi)學(xué)者主要將目光聚集在投訴反饋制度的管理、PDCA 的全流程監(jiān)控、互聯(lián)網(wǎng)+檔案創(chuàng)新模式管理以及人文精神的引入等內(nèi)容。

重視醫(yī)療投訴處理質(zhì)量既是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平、提升醫(yī)療服務(wù)檔次、改進(jìn)就醫(yī)體驗的契機(jī)，也是社會治理工作中優(yōu)先解決好群眾關(guān)心的突出社會矛盾的必然選擇，處理好醫(yī)療投訴對醫(yī)院的綠色發(fā)展具有不可替代的意義。