朱雪莉，陳鑫

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶)

0 引言

乳腺癌是全球最常見(jiàn)的女性惡性腫瘤之一[1]，是中國(guó)女性第一高發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴(yán)重威脅中國(guó)女性的生命健康，因此對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷乳腺癌至關(guān)重要。早期乳腺癌癥狀和體征都不明顯，而對(duì)乳腺癌早期診斷主要是依靠相關(guān)的輔助檢查，目前臨上常用的檢查有乳腺X 線攝影，乳腺超聲，斷層掃描和磁共振等，本文就目前臨床上使用的乳腺癌影像學(xué)檢查方法及其相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行一一闡述。

1 X 線

目前臨床上常用是的全數(shù)字化乳腺X 線攝影（fullfield digital mammography，F(xiàn)FDM），是一種低劑量乳腺X 光拍攝乳房的技術(shù)，因?yàn)槿橄?X 線攝影技術(shù)簡(jiǎn)單、方便、費(fèi)用低，是首選的影像學(xué)檢查方法，目前是40 歲以上的女性首選的檢查[2]。根據(jù)X 片中病灶密度高低，邊界是否清晰，形態(tài)是否規(guī)則，有無(wú)毛刺征，鈣化灶等對(duì)病灶進(jìn)行判別，其中重點(diǎn)要提出的，X 片中的鈣化灶對(duì)病灶性質(zhì)的判斷起著十分重要的作用[3]，有研究證明導(dǎo)管內(nèi)癌的在X 線片中的表現(xiàn)為沿著導(dǎo)管分布的鈣化[3]灶。但是在臨床使用的過(guò)程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)常規(guī)X 線攝影有著其不可避免的缺點(diǎn)：因?yàn)閄 線對(duì)人體有輻射，不推薦給年輕女性使用，對(duì)孕婦禁用，因此臨床應(yīng)用上受限制；受到重疊成像的影響，仍會(huì)出現(xiàn)很多錯(cuò)漏診，特別是對(duì)一些不典型的病變；另外我國(guó)婦女的乳腺多以致密型為主，X 線攝片效果不佳?？偟膩?lái)說(shuō)，該檢査存在一定的局限性[4],但是仍具有臨床使用價(jià)值。

研究人員研究了一種新的檢查技術(shù)，即對(duì)比增強(qiáng)能譜乳腺 X線 攝 影（contrast-enhanced spectral mammography，CESM）[5]，其作用原理是建立在FFDM 的基礎(chǔ)上通過(guò)靜脈注射對(duì)比劑進(jìn)行曝光后處理的技術(shù)，分為低能圖和高能圖，其中低能圖類似于FFDM，而高能圖在后期圖像處理過(guò)程中既能通過(guò)減影去除重疊組織的使病灶顯示清晰，又因?yàn)閷?duì)比劑的血管增強(qiáng)作用能清楚地反映病灶血供情況，相比較FFDM 來(lái)說(shuō)，對(duì)致密的乳房腺體更具有診斷價(jià)值[6]?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有很多研究對(duì)比CESM 和乳腺增強(qiáng)磁共振對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值[5]，結(jié)果顯示CESM 和乳腺增強(qiáng)磁共振在乳腺癌診斷上具有相似效果。而目前國(guó)內(nèi)僅有幾家醫(yī)院在使用,其應(yīng)用價(jià)值正在進(jìn)一步研究中。

2 超聲

乳腺超聲是目前在臨床上應(yīng)用最廣的乳腺檢查之一，鑒于其具有無(wú)輻射、可重復(fù)、檢查費(fèi)用低、易接受的特點(diǎn)，適用于各個(gè)年齡階段的乳腺病患，超聲檢查不僅能觀察清楚的致密乳腺腺體里的病灶，還能探測(cè)出病灶血流情況，是乳腺疾病患者進(jìn)行檢查的首選方法。對(duì)于乳房腫塊來(lái)說(shuō)，乳腺超聲可以準(zhǔn)確地鑒別腫物的囊、實(shí)性，而這對(duì)病灶的良惡性判斷有著重要的意義。目前臨床上超聲醫(yī)師常根據(jù)國(guó)內(nèi)外通用的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）[7]對(duì)發(fā)現(xiàn)乳腺病灶進(jìn)行即時(shí)分級(jí)，臨床醫(yī)生則參考其分級(jí)判別病變性質(zhì)，制定下一步診療方案，由此也可看出乳腺超聲對(duì)乳腺病灶良惡性判定上起著十分重要的作用。但是超聲檢查也有其劣勢(shì)，由于該檢查的主觀因素較大，診斷的準(zhǔn)確性很大程度上取決于當(dāng)時(shí)進(jìn)行檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，圖像沒(méi)有前后可比性，而且對(duì)于較小的腫物和腺體內(nèi)的微細(xì)鈣化顯示率較低[8]，這是目前需要解決的問(wèn)題。

目前研究比較多的技術(shù)有自動(dòng)乳腺全容積成像技術(shù)( ABVS)，這是一種三維容積超聲成像系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)基于彩色多普勒超聲發(fā)展起來(lái)的一種新的三維容積超聲成像系統(tǒng)，能自動(dòng)對(duì)乳腺進(jìn)行掃描并獲取乳腺組織冠、矢、橫斷面連續(xù)斷層三維圖像信息，立體呈現(xiàn)乳腺各組織結(jié)構(gòu)的解剖和空間關(guān)系，圖像質(zhì)量更高，完美解決了常規(guī)超聲操作者依賴的問(wèn)題，而這個(gè)使乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率有了顯著提高[9]，目前尚未在臨床上推廣使用。而超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）是一種通過(guò)施加外力使彈性系數(shù)不同的組織受壓后變形程度不同、反應(yīng)出乳腺腫塊組織硬度及彈性進(jìn)而進(jìn)行良惡性鑒別診斷的新型技術(shù)[4]，目前臨床上應(yīng)用較少，需要更多的研究分析報(bào)道。

3 CT

目前臨床常用的是數(shù)字乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis, DBT)，可以連續(xù)斷層掃描乳腺，不受腺體密度影響，對(duì)一些致密性腺體來(lái)說(shuō)是福音，而且還可反映乳腺對(duì)胸壁有無(wú)侵犯。但是使用這種檢查的過(guò)程和FFDM 一樣都需壓迫乳房，這會(huì)給患者帶去不適感。

目前研究較多的是錐光束乳腺CT ( cone-beam breast computed tomography, CBBCT)，一種基于錐形束X 射線和平板X(qián) 射線探測(cè)器的專用乳腺CT 成像技術(shù)[10]，其具有3D 成像、掃描速度快、輻射劑量低、無(wú)需壓迫乳房、易于掌握及操作的特點(diǎn)，能夠滿足臨床快速準(zhǔn)確診斷的需求。但是由于成本較高，目前很多醫(yī)院尚未引進(jìn)該機(jī)器。另外CBBCT 檢查過(guò)程中有人工偽影，而重建圖像的對(duì)比度欠缺，這是影響其圖像效果最常見(jiàn)的缺點(diǎn)[11]，進(jìn)而影響診斷評(píng)估，因此還需進(jìn)一步研究如何消除此類偽影，以更好地服務(wù)于臨床。

陳文哲等人[12]對(duì)新型的寶石能譜 CT 進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能譜CT 不僅輻射劑量低，對(duì)于腫瘤定性、定量可進(jìn)行綜合診斷之外，還能利用能譜清晰顯示細(xì)胞核的變化，后續(xù)可結(jié)合病理細(xì)胞學(xué)進(jìn)行深入研究。

4 磁共振

磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）在臨床應(yīng)用上發(fā)展很快，這是因?yàn)镸RI 對(duì)軟組織分辨率極高，因此MRI 在乳腺檢查方面具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，檢出率高，如果乳房甚至區(qū)域淋巴結(jié)中有衛(wèi)星病灶,MRI 仍可以顯示清楚。目前臨床上使用的有常規(guī)MRI 檢查，動(dòng) 態(tài)增強(qiáng) MRI（dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）和擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）等技術(shù)。DCE-MRI 是在常規(guī)MRI 基礎(chǔ)上，靜脈注射對(duì)比劑后進(jìn)行乳房掃描成像，通過(guò)觀察對(duì)比劑在乳腺病變的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve,TIC)[13]來(lái)評(píng)估病灶的性質(zhì)，臨床常用的TIC 曲線有乳腺三種：Ⅰ型曲線常提示良性病變; Ⅱ型曲線提示病變性質(zhì)待定，有惡性可能; Ⅲ型曲線高度懷疑惡性病灶。上述影像學(xué)特征已被認(rèn)可并納入到 BI-RADS 詞匯中[7]。DWI 常和MRI 聯(lián)合使用，在不需要對(duì)比劑的情況下可顯示體內(nèi)水分子的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，適合有腎病或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏的乳腺患者。而DWI 中常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)已被廣泛作為良惡性腫瘤的生物學(xué)標(biāo)志[14]，研究發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫瘤ADC 值較乳腺良性病變更低并已測(cè)出良惡性病灶A(yù)DC 值的最佳臨界范圍，以作為臨床診斷方面的參考。雖然MRI 及其相關(guān)檢查在乳腺檢查方面具有諸多優(yōu)勢(shì)，但是也有其缺點(diǎn)，如檢查費(fèi)用較高，不作為常規(guī)檢查；對(duì)安置有心臟臨時(shí)起搏器，幽閉恐懼癥或肝腎功能不全患者來(lái)說(shuō)，不適合進(jìn)行檢查。

此外還有磁共振波譜分析(MRS)[13]是一種非侵入性評(píng)估組織化學(xué)成分的方法，病人完成DCE-MRI 后立即進(jìn)行檢查，可顯示特定區(qū)域不同代謝物的濃度，根據(jù)良惡性乳腺腫瘤的膽堿、脂肪等代謝物的濃度不同，通過(guò)設(shè)定閾值范圍可以達(dá)到判斷良惡性的目的。但是由于 MRS 采集時(shí)間較長(zhǎng)，膽堿等代謝物濃度定量難以標(biāo)準(zhǔn)化，目前來(lái)說(shuō)開(kāi)展 MRS 檢查確實(shí)比較困難，有待相關(guān)詳細(xì)的報(bào)道。

5 核醫(yī)學(xué)檢查

目前研究的與乳腺相關(guān)的核醫(yī)學(xué)檢查主要是將正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(Positron Emission Computed Tomography，PET)和CT 或者增強(qiáng)MRI 結(jié)合起來(lái)的混合成像技術(shù)，CT 和MRI 可以展示處雙乳及區(qū)域淋巴結(jié)和胸壁的細(xì)節(jié)，而 PET 可提供體內(nèi)的分子功能信息，這兩種模式的融合有助于診斷和評(píng)價(jià)乳腺病灶[15]，因?yàn)槁?lián)合檢查除了顯示整個(gè)乳房的病灶，還可以清晰表明其他器官是否有轉(zhuǎn)移，比如骨、肺和肝，從而更加全面的幫助病患和醫(yī)生判斷疾病的情況。Moy 等研究發(fā)現(xiàn)[16]，增強(qiáng)MRI 聯(lián)合 PET 診斷乳腺癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異度較單獨(dú)使用增強(qiáng)MRI 提高了很多。但掃描機(jī)器價(jià)格昂貴，且接受培訓(xùn)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)和技術(shù)類人員較少，尚未被廣泛使用。

6 總結(jié)

目前臨床上在對(duì)乳腺病灶進(jìn)行診斷和評(píng)估的時(shí)候，通常采取多種檢查聯(lián)合的方式，尤其是彩超和X 線的聯(lián)合使用，提高診斷效率的同時(shí)也能早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。而另外一方面，研究人員也在探索如何完善現(xiàn)有成熟的檢查技術(shù)和研發(fā)新的檢查技術(shù)，以服務(wù)于臨床。