李超男

（浙江省杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院，浙江 杭州）

0 引言

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM），屬非哺乳期乳腺炎（nonpuerperal mastitis，NPM）。NPM 分為特異性乳腺炎及非特異性乳腺炎，特異性乳腺炎主要有乳房結(jié)核、乳房真菌感染、乳房寄生蟲感染等，臨床并不多見；非特異性乳腺炎主要有肉芽腫性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎、慢性硬化淋巴細胞性乳腺炎、乳暈下膿腫等，而前兩種乳腺炎臨床相對較為常見。肉芽腫性乳腺炎盡管尚無全國性流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，但有調(diào)查顯示目前國內(nèi)其發(fā)病的增長態(tài)勢大幅上漲[1]。

肉芽腫性乳腺炎是一種以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特征，且局限于乳腺小葉的慢性炎癥性疾病。Kessler[2]等1972 年第一次提出，國內(nèi) 1986 年首先由馬國華報道[3]，是乳腺疾病中特殊的一種慢性非細菌性炎癥。查閱祖國傳統(tǒng)醫(yī)學古籍，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻，依據(jù)其發(fā)病特征及癥狀，可將其歸屬于乳癰、乳漏，又因其多在非哺乳期發(fā)病，故又有研究者歸為＂不乳兒乳癰＂范疇。單從臨床表現(xiàn)看，本病與乳腺癌無法鑒別，容易誤診。病因及發(fā)病機制目前尚無共識，明確診斷有賴于組織病理學檢查，病情復雜，單純西醫(yī)治療效果欠佳，中醫(yī)藥治療該病的療效及優(yōu)勢顯著。

1 現(xiàn)代醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學對肉芽腫性乳腺炎的認識

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學認識

本病病因和發(fā)病機制仍不明確，但多認為與激素失衡、自身免疫反應、微生物感染等因素相關(guān)。本病多見于經(jīng)產(chǎn)婦，大部分學者認為可能是雌、孕激素比例的變化導致的激素失衡，由乳腺導管內(nèi)分泌物引起的局部自身免疫性疾病，包括體液免疫和細胞介導免疫[4-5]。對于細菌致病機制，目前文獻報道較少，有研究發(fā)現(xiàn)肉芽腫性乳腺炎中的病原菌來自細菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌的復合體群，經(jīng)生物信息學分析進一步確定為17 屬19 種病原菌。但是這些主要病原體是否能夠引起肉芽腫性乳腺炎或繼發(fā)性感染，還需進一步的研究[6]。另外，α1 抗胰蛋白酶 (AAT)、吸煙、服用精神類藥品、外傷和脂代謝異常等因素也可能與本病的發(fā)生相關(guān)[6]。總之，上述各種因素可能與自身免疫共同發(fā)揮作用。

1.2 祖國醫(yī)學認識

《醫(yī)宗金鑒 外科心法要訣》第一次發(fā)現(xiàn)“不乳兒乳癰”的記錄。＂乳發(fā)如癰胃火成，男女皆生赤腫疼，潰久不斂方成漏，只為膿清肌不生＂即指本病多由胃火所致， 主要表現(xiàn)為紅腫疼痛，且男女均可得病；明 周文采《外科集驗方 乳癰論》：“夫乳癰者，內(nèi)攻毒氣，外感風邪，灌于血脈之間，發(fā)在乳房之內(nèi)，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽?！庇浭霰静《酁橥飧酗L邪、內(nèi)蘊毒邪所致。

“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，祖國醫(yī)學多認為乳房疾病與肝臟、脾臟、胃臟腑系統(tǒng)及其相關(guān)經(jīng)脈，有著非常密切的聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)家如林毅[7]認為本病為異物蓄積、阻滯乳絡，使氣血運行受阻所導致，內(nèi)生痰瘀，凝集結(jié)塊，或郁久化熱，熱盛肉腐而發(fā)為本病。宋愛莉[8]認為多由肝郁氣滯、痰凝氣郁而發(fā)本病，強調(diào)本病隨病機演變，并且提出相應分期治療方法?？傊?，本病多認為因先天稟賦不足，加之后天飲食不節(jié)，情志不舒，感受毒邪等等，沖任失調(diào)而發(fā)，乳絡不通，肝氣郁滯，熱毒凝聚，氣陰兩虧是其主要病機，主要特點是氣滯痰凝血瘀。初起肝失疏泄，氣機郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失運化，氣血津液輸布失常，濕聚成痰，結(jié)聚乳絡成塊；肝郁化火，熱毒凝集，熱盛而肉腐，終化成膿；膿腫日久，耗傷氣血津液，無力托毒外出，更難以生肌，膿腫潰破，久難收口，易成乳漏，遷延反復發(fā)作難愈。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學

患者臨床多表現(xiàn)為乳房腫塊、炎癥、膿腫及瘺管形成。常發(fā)生于單側(cè)乳房，少數(shù)累及雙側(cè)，位于乳暈處或外上象限，腫塊大者可累及整個乳房。與乳腺癌的臨床表現(xiàn)相似，鑒別困難。有少數(shù)病例報道，患者可伴有風濕樣改變，如雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，即為一種罕見但公認的乳腺外病變。有可能是一種免疫復合物引發(fā)的疾病癥狀，這同時也表明此病的發(fā)病機制可與自身免疫相關(guān)。

2.2 祖國醫(yī)學

祖國醫(yī)學認為疾病初期以結(jié)節(jié)或腫塊為主，中期肉腐成膿，后期破潰流膿漸成瘺管或竇道，應依據(jù)疾病不同時期臨床表現(xiàn)特點而分期治療。

3 診斷

本病臨床特征及影像學表現(xiàn)無明顯特異性，難以鑒別。組織病理學檢查是診斷肉芽腫性乳腺炎的金標準，首選粗針穿刺活檢。組織病理學表現(xiàn)為乳腺小葉內(nèi)非干酪性肉芽腫，鏡下表現(xiàn)分為炎癥期、肉芽腫期、膿腫期。

4 治療

本病治療相較于診斷更為復雜，因為與診斷相反，目前尚無關(guān)于肉芽腫性乳腺炎治療方案的統(tǒng)一標準，現(xiàn)代醫(yī)學多采用抗生素、激素、免疫抑制劑及外科手術(shù)等治療方法，但療效欠佳，中醫(yī)藥治療則顯現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。

4.1 現(xiàn)代醫(yī)學

4.1.1 藥物治療

本病的治療主要為控制感染及針對病因治療。抗生素用于臨床治療，只有5%顯效[9]。本病病因多認為與自身免疫性相關(guān)，因此最常見使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療。糖皮質(zhì)激素可減少炎癥反應，是一種有效且合適的選擇，使用最為廣泛。但長期使用激素會導致很多不良反應，如庫欣綜合征、葡萄糖耐受不良、增加感染易感性、誘發(fā)或加重潰瘍、體重增加等等。近年來，免疫抑制劑如甲氨蝶呤可用于對激素治療產(chǎn)生耐藥性或在激素使用后復發(fā)的情況， 越來越多的研究表明，早期引入免疫抑制療法可能有助于減少手術(shù)的范圍[6]。對復雜的、反復發(fā)作者，也有研究者建議抗結(jié)核治療，如異煙肼等藥物；一般總療程9～12 個月[10]。

4.1.2 手術(shù)治療

手術(shù)切除相較激素治療復發(fā)率相近，但并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，肉芽腫性乳腺炎現(xiàn)臨床仍以外科手術(shù)為主，單發(fā)或腫塊較小者可行腫塊切除術(shù)，多發(fā)型腫塊、保守治療后無明顯好轉(zhuǎn)者予乳房區(qū)段切除術(shù)。病灶清除不徹底者，常術(shù)后切口難愈合且復發(fā)率高。為降低術(shù)后復發(fā)率，常行擴大切除術(shù)。如瘺管嚴重、已形成竇道或伴有潰瘍的患者，可予單純?nèi)榉壳谐g(shù)。大部分患者手術(shù)切除后外形損傷嚴重，且影響乳房功能。

4.2 祖國醫(yī)學

中醫(yī)中藥治療肉芽腫性乳腺炎報道較多，各家認為中醫(yī)病因病機不盡相同，各有論述，但均療效顯著。

如，陸德銘[11]對本病治療上未潰偏內(nèi)治，已潰偏外治;前者治以疏肝清熱、活血消腫;后者治以益氣合營、清化脫毒;外治根據(jù)腫塊局部成膿及瘺管情況，適時選用敷貼、切開引流、拖線、墊棉綁縛等方法。

林毅[7]本著“祛腐生肌”這一原則，以“提膿祛腐”為核心，采用中醫(yī)特色療法來治療本病，主要以外治為主，輔以內(nèi)治。綜合療法包含了一系列治療方法，外治療法如火針洞式烙口術(shù)、提膿藥捻引流術(shù)、土黃連液濕敷、刮匙棉捻排膿祛腐術(shù)、金黃散水蜜外敷、燕尾紗塊繃縛、四子散藥包熱敷等。內(nèi)治則膿成時方用透膿散加減，軟堅破結(jié)，托毒透膿，使邪有出路。后期則常常使用參苓白術(shù)散加減，補氣益脾，扶助正氣，驅(qū)邪外出，肉芽新生，則潰口愈合。

樓麗華[12]認為本病屬標陽本陰證，即“標陽”是指乳房腫塊周圍疼痛明顯、腫脹不已、皮色赤紅、皮溫焮熱，或伴隨全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)等急性炎癥期的陽熱表現(xiàn)，持續(xù)時間短。“本陰”則是指經(jīng)過短暫的急性炎癥期，隨即轉(zhuǎn)入慢性期；又或是寒涼藥過多使用、抗生素治療后腫塊僵硬，為局部皮色無明顯變化等。樓教授首創(chuàng)“溫通治癰”法，溫里祛邪，溫補陽氣，通絡祛瘀，以折其邪，方用陽和湯加減。同時，在膿成期配合B 超引導下細針穿刺抽膿，避免了切開排膿及區(qū)段切除術(shù)，最大程度減少對患者的創(chuàng)傷，減輕痛苦，臨床療效顯著。近年來，“溫通治癰”療法也獲得業(yè)界越來越多的認可。

中醫(yī)藥的治療方案，對于減少乳房創(chuàng)傷，維護外形美觀、降低復發(fā)率、避免激素毒副作用等方面優(yōu)勢明顯，前景可觀，可進一步推廣應用。

現(xiàn)所知，中西醫(yī)結(jié)合治療本病療效確切，激素、抗生素、中醫(yī)藥內(nèi)外療法有效控制及縮小病灶范圍，提供手術(shù)機會徹底切除病灶，是現(xiàn)有的最優(yōu)治療方案。應提倡根據(jù)病情不同階段，分期辨證施治。

5 思考與展望

肉芽腫性乳腺炎具有“良性疾病、惡性行為”特征，不僅難辨，同時又難治。我們對它認識尚淺。特別是病因、發(fā)病機制研究都不清楚，臨床癥狀與輔助檢查都無特異性，鑒別診斷較為困難， 只能依靠組織病理學進行排除性診斷，因此，我們也無法進行具有針對性的且系統(tǒng)有效的治療。至此，對于病因病機的進一步研究，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識，可能是我們今后需要更加努力的一個方向。

病因?qū)W的明確可能仍需一個較長的研究時期，而對于目前臨床診斷明確的患者，治療該如何合理進行，這同樣具有挑戰(zhàn)性。現(xiàn)階段，無論現(xiàn)代醫(yī)療亦或祖國醫(yī)療，都未形成明確統(tǒng)一的診療指南，何種藥物，藥物最佳劑量和使用時間、手術(shù)的適應癥及術(shù)式范圍， 都依據(jù)于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗和偏好，導致治療效果有一定差異。期望得到更多臨床醫(yī)師及基礎(chǔ)研究者對本病的關(guān)注，進行全面的多中心性研究及論證，為患者提供更為有效的治療方案。