趙興靜，董雙千

（1.泰安市中醫(yī)二院，山東 泰安；2.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南）

0 引言

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome PCOS）不孕的主要因素是排卵障礙，但在輔助生殖技術中，選用優(yōu)質胚胎移植后早期妊娠丟失率仍然較高，提示PCOS 子宮內膜容受性降低。本文綜述了PCOS 的病因病機、中醫(yī)藥在超聲影像學、組織形態(tài)學、分子水平、基因水平對PCOS 子宮內膜容受性的影響，為臨床提供參考。

1 PCOS 的病因病機

PCOS 是常見的生殖內分泌代謝性疾病。PCOS 在中醫(yī)上屬于“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“不孕癥”等范疇。連方[1]把PCOS 的病因病機歸納為腎氣受損、沖任失調；痰濕阻滯、氣滯血瘀；王小云[2]認為 PCOS 病機特點是腎虛為本，痰濕瘀為標；尤昭玲[3]認為PCOS 的病因病機為腎虛為本，肝郁脾虛，痰瘀為標，心神失養(yǎng)；許麗綿[4]認為PCOS 患者以腎虛為本，痰濕血瘀為標。綜上，本病以腎虛為本、痰濕瘀郁為標，標實尤以痰濕瘀為主。

2 中醫(yī)藥在影像學方面對PCOS 子宮內膜的影響

超聲對子宮內膜容受性的評價無創(chuàng)、臨床可行性高，主要包括子宮內膜厚度、類型、子宮內膜血流搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、容積等方面。研究表明[5],與正常育齡期婦女相比，PCOS患者子宮動脈PI、RI 明顯增高，子宮血流灌注不良。尹倩[6]等人觀察補腎化痰方對肥胖型PCOS 患者子宮內膜容受性的影響，發(fā)現(xiàn)中藥組患者子宮內膜血流PI、RI 的改善、HCG 注射日子宮內膜厚度、A 型子宮內膜例數(shù)明顯優(yōu)于對照組。李麗蕓[7]研制的參芪膠囊（補腎健脾、導痰活血，由菟絲子、黨參、黃苗、當歸、淮山、白術等10 味中藥）、曾倩[8]等人應用補腎化痰活血法治療CC 促排的PCOS 不孕患者，與單用CC 組，可明顯提高子宮內膜厚度，明顯降低子宮內膜PI、RI，從而提高子宮內膜容受性，提高臨床妊娠率。

3 中醫(yī)藥對PCOS 子宮內膜組織形態(tài)學方面的影響

胞飲突是公認的子宮內膜超微結構標志，與子宮內膜容受性有顯著的時空特異性，能夠增加黏附過程中內膜上皮與胚胎滋養(yǎng)外胚層細胞的接觸面，利于胚胎著床。子宮內膜腺體、腺腔的變化也反應子宮內膜容受性的不同。羅佩[9]研究發(fā)現(xiàn)，補腎化瘀方可提高PCO 大鼠子宮內膜胞飲突的表達。李海霞[10]等研究發(fā)現(xiàn)，中藥益氣血補肝腎方可上調胚胎著床障礙小鼠Pd4（妊娠第四天）子宮內膜中胞飲突的表達。姜朵生[11]等研究發(fā)現(xiàn)，電針聯(lián)合補腎活血方能改善CC 促排后PCOS 大鼠子宮內膜形態(tài)，內膜腺體及腺腔的等效直徑（um）、面積（um2），腺、間質面積比以及子宮內膜平均厚度（um）均有顯著的升高。

4 分子、基因水平

子宮內膜容受性的標志性調節(jié)因子有整合素(integrin)、血管內皮生長因子（VEGF）、白血病抑制因子(LIF)、白細胞介素1(IL-1)、降鈣素 (CT)、雌、孕激素受體（ER、PR）、干擾素(IFN)、解偶聯(lián)蛋白2(UCP2)等。PCOS 患者具有特殊的代謝特點，研究[12,13]發(fā)現(xiàn)葡萄糖轉移酶4（GLUT4）、胰島素受體（INS-R）在PCOS 伴IR 患者子宮內膜中的表達低于非PCOS 患者?；蛩降难芯恐饕性贖OXA10、HOXA11，HOXA10 調控著下游基因整合素αvβ3、Emx2 的表達

姜朵生[14]研究發(fā)現(xiàn)，電針聯(lián)合補腎活血中藥可提高 PCOS 大鼠妊娠率，可能是通過上調子宮內膜組織ER、PR、整合素αvβ3、HOXA10 及其mRNA 水平來實現(xiàn)的。董華娟[15]等人發(fā)現(xiàn)，補腎養(yǎng)經(jīng)湯可明顯上調PCO 模型大鼠子宮內膜腔上皮及腺上皮細胞中 AQP9 的表達，可能通過調節(jié)子宮內膜容受性來治療PCOS。候麗瑩[16]等研究發(fā)現(xiàn)補腎化瘀方改善子宮內膜容受性可能與上調子宮內膜CT 表達有關。益腎活血丸[17-21]的系列研究發(fā)現(xiàn)，該方改善PCOS 患者子宮內膜容受性，其機制與提高子宮內膜中LIF、整合素β 3、Wnt7a、HOXA10、HOXA11、VEGF 的表達有關，并且Wnt7a 可能通過經(jīng)典Wnt／β-catenin 信號通路，調控下游靶基因HOXA10、HOXA11 的表達；提示益腎活血丸在改善子宮內膜容受性方面要優(yōu)于腸溶阿斯匹林及補佳樂。林暄[22]研究證實加減蒼附導痰湯能有效增加痰濕阻滯型患者子宮內膜整合素αVβ3、GLUT4、INS-R 的表達，提高子宮內膜容受性，提高受精卵著床率。劉音吟[23]研究表明，泰山磐石散通過上調PCOS 患者子宮內膜PR、ICAM-1（細胞間粘附分子-1）、HOXA10、整合素αVβ 3、LIF 表達，下調Emx 2表達，改善子宮內膜容受性，這可能也是泰山磐石散改善妊娠結局的可能作用機制。許榕倩[24]研究發(fā)現(xiàn)，丹梔逍遙丸可提高子宮內膜LIF、αVβ3、胞飲突的表達，提高子宮內膜容受性。談勇[25]根據(jù)多年的臨床總結，應用滋陰補陽序貫療法治療促排的pcos 不孕患者，治療組卵泡中晚期及黃體中期子宮內膜厚度均增加， 治療組PI 和RI 均降低；治療組妊娠率升高，流產率降低，其機制與提高PCOS 患者子宮內膜中 HOXA10m R NA的表達有關。

5 討論

綜上所述，中醫(yī)藥在不同層次改善PCOS 子宮內膜容受性方面已取得一定成果。在“腎主生殖”理論的指導下，中醫(yī)藥在改善子宮內膜容受性方面以補腎活血方藥應用最多，同時PCOS 有其特殊的糖脂代謝特點，PCOS 多肥胖，肥人多痰，痰雍胞宮而致子宮不易容物，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》說：“……因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”，“子臟夾痰，久不成胎”，在補腎活血的同時結合燥濕化痰，對改善PCOS 子宮內膜容受性效果明顯。并在實踐中不斷挖掘中醫(yī)藥改善PCOS 子宮內膜容受性的作用靶點和理論機制。