鄧凱文，劉金龍，李華，魏濤，徐祖?。ㄍㄓ嵶髡摺铮?/p>

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 瀘州；2.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，四川 瀘州）

0 引言

KOA 是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵模蕴弁醇肮δ苷系K為特征，隨著病程的進(jìn)展常累及軟骨下骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、半月板、韌帶及關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu)改變的全關(guān)節(jié)疾病[1]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但公認(rèn)的是多因素共同作用導(dǎo)致的不可逆關(guān)節(jié)損害[1,2]。 根據(jù)病因，KOA 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性KOA 與年齡、異常生物力學(xué)、體重指數(shù)、性別及遺傳相關(guān)[3]；繼發(fā)性KOA 常在發(fā)病前其他病變存在，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞甚至累積多關(guān)節(jié)。KOA 病人的臨床表現(xiàn)、體征、影像常常各不相同，呈現(xiàn)多樣化，對于治療，各方學(xué)者也提出了依據(jù)影像學(xué)分型、關(guān)節(jié)鏡下分型及癥狀表現(xiàn)分期治療等方法，但目前尚沒有一個廣泛認(rèn)可的分型標(biāo)準(zhǔn)，本文就目前KOA 的分型研究進(jìn)展作一綜述。

1 KOA 影像學(xué)分型

1.1 X 線分型

X 線檢查為KOA 首選的影像學(xué)檢查，目前最經(jīng)典也是應(yīng)用最廣泛的X 線分級方法是Kellgren&-Lawrence 分級[4]，此分級方法簡便易行，能夠半定量、定量評估關(guān)節(jié)間隙。通過X 線能夠?qū)κ芾坳P(guān)節(jié)的非對稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄、股骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面和脛骨平臺關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)做出判定，評估軟骨下骨硬化、囊變、增生骨刺情況，還能發(fā)現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)腫脹、變形及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體[5]。但該分級方法的缺點是不能診斷早期輕型的KOA 患者，并且不能觀察關(guān)節(jié)軟骨的改變。Moon[6]通過測量脛骨棘和關(guān)節(jié)邊緣處的骨贅、關(guān)節(jié)間隙，并將其分為正常（0+）、輕度（1+）、中度（2+）和重度（3+），然后將KOA 的嚴(yán)重程度分為：輕度（1+/1+），中度（2+/2+），重度（3+/2+）；他的研究發(fā)現(xiàn)K-L 分級法會漏診所有早期輕度的KOA（1+/0+，0+/1+ 和1+/1+），而他的分級方法則可以在不借助于MRI 的情況下診斷早期輕度的KOA。此外，需要指出的是KOA患者的X 線表現(xiàn)與臨床癥狀嚴(yán)重程度之間沒有明顯相關(guān)性[7]， 即使K-L 分級已達(dá)IV 級的患者也可以僅表現(xiàn)出很輕微的臨床癥狀，這不利于臨床治療工作的有效開展。

1.2 CT 分型

CT 比X 線更能清楚顯示關(guān)節(jié)面中斷、消失、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)囊變、關(guān)節(jié)面邊緣骨贅形態(tài)，能夠顯示軟骨的缺失、剝脫，半月板的凹凸不平、密度不均勻等。對顯示韌帶鈣化具有一定優(yōu)勢，一般用于KOA 的鑒別診斷。陳焱等、楊生波等[8]X 線結(jié)合CT將KOA 分為四期：Ⅰ期：關(guān)節(jié)活動略顯不適，X、CT 檢查無明顯異常；Ⅱ期：關(guān)節(jié)疼痛明顯休息可緩解，X 線無明顯變化，CT 示軟骨輕度受損：Ⅲ期：關(guān)節(jié)畸形，功能部分尚失，X 線、CT 均顯示軟骨受損、間隙變窄、囊變，偶見游離體；Ⅳ期：嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、功能尚失、X 線CT 顯示軟骨剝脫、骨增生、重度狹窄、塌陷。但CT 不能充分觀察到關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶及滑膜的病變，因此該分期方法僅適合中晚期的改變，對早期KOA 的發(fā)現(xiàn)不敏感。然而Mezlini-Gharsallah[9]等運用 HR-pQCT 對71 例KOA 膝關(guān)節(jié)標(biāo)本的股脛關(guān)節(jié)間隙寬度進(jìn)行三維測量，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的三維參數(shù)變化與脛骨軟骨厚度有關(guān)，提示HR-pQCT 可能對識別早期KOA 有幫助。但該方法成本高昂且操作復(fù)雜，不利于臨床實際操作及推廣。

1.3 MRI 分型

MRI 具有組織對比性強(qiáng)，空間分辨率高的優(yōu)點，能夠早期顯示骨質(zhì)增生、硬化、軟骨下骨的骨質(zhì)囊變、骨髓水腫，半月板的損傷變性、滑膜韌帶的改變、關(guān)節(jié)積液及腘窩囊腫，最直觀顯示軟骨的變薄、中斷、剝脫。MRI 是目前診斷KOA 最可靠的影像檢查方法[10]，多用于早期診斷、鑒別診斷或臨床研究。目前國際公認(rèn)的MRI 對軟骨的分級標(biāo)準(zhǔn)為Recht[11]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)軟骨表面的光滑程度、損傷程度深度分為5 級，該分級方法的優(yōu)勢在于簡便且無創(chuàng)地判定軟骨損傷的深度及范圍，但準(zhǔn)確性較關(guān)節(jié)鏡低。李顯[12]等在該MRI分級法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良后對123 例KOA 患者的關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)行分級，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡相比MRI 診斷軟骨損傷的準(zhǔn)確性為77.37%，敏感性為70.10%，特異性為93.13%?？偟膩碚fMRI 分級法對于早期發(fā)現(xiàn)KOA 較為敏感，對術(shù)前軟骨損傷程度及術(shù)后軟骨修復(fù)情況的評估也提供了可靠依據(jù)。

此外，MRI 出現(xiàn)的骨髓水腫（bone marrow edema，BME）也是診斷KOA 的一個重要征象和指標(biāo)，它由Wilson[13]等人首次提出。BME 反映了一個獨特的破骨細(xì)胞環(huán)境，它是一個基本的、共同、非特異性的病理現(xiàn)象。BME 在MRI 表現(xiàn)為軟骨下骨小梁的異常變性，STIR 序列對于檢測BME 非常敏感。國際上評價BME 嚴(yán)重程度通常采用WORMS[14]評分，該方法將膝關(guān)節(jié)劃分為15 個區(qū)域，根據(jù)每個區(qū)域的水腫面積打分，根據(jù)總分劃分為輕中重三級，但該評分方法操作復(fù)雜，不便于臨床應(yīng)用，多用于科學(xué)研究。陸川[15]等依據(jù)范圍將BME 分為3 級：0 級無BME，1 級連續(xù)二層或累積三層及以下圖像上有BME，2 級連續(xù)三層或累積四層及以上圖像上有BME。該分級方法簡便易行，便于臨床操作。

2 KOA 關(guān)節(jié)鏡下分型

應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已成為治療KOA 的一個重要手段，但療效報道差異性較大，關(guān)節(jié)鏡下分型的提出，有利于關(guān)節(jié)鏡下治療的效果。Outerbridge[16]通過關(guān)節(jié)鏡檢查將關(guān)節(jié)軟骨損傷程度分為5級，該分級方法為經(jīng)典的關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分級，被多數(shù)科研學(xué)者所采用。李顯[12]等嘗試將關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分為：軟骨無明顯缺陷為0 級；關(guān)節(jié)裂隙或碎裂，＜50%為I 級，＞50%為II 級；軟骨下骨暴露，＜1 cm 為III 級，＞1 cm 為IV 級。該分級方法通過損傷區(qū)域的直徑來界定軟骨損傷等級，對于軟骨移植手術(shù)具有指導(dǎo)意義。張春禮[17]等人將86 例（96 膝）KOA 分為軟骨破壞型、滑膜炎型、游離體型、半月板及復(fù)合型，并進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下分型治療，結(jié)論顯示該初步分型及關(guān)節(jié)鏡下“有限化”清理術(shù)值得提倡。趙金巖[18]等人對398 例（448 膝）KOA 病人在關(guān)節(jié)鏡下，根據(jù)病變累積部位分為四型：Ⅰ型髕股關(guān)節(jié)型、Ⅱ型脛股關(guān)節(jié)型、Ⅲ型髁間型、Ⅳ型混合型，術(shù)中根據(jù)各型病變特點有針對性、有選擇性、有限化的行關(guān)節(jié)清理，效果滿意。史晨輝[19]等人對46 例（61 膝）KOA 病人關(guān)節(jié)鏡下分型為：滑膜型、游離體型、半月板型、軟骨損傷型、混合型，結(jié)論顯示分型治療有助于規(guī)范手術(shù)步驟，確定最佳手術(shù)程序，縮短手術(shù)及術(shù)后康復(fù)時間。

3 KOA 癥狀表現(xiàn)分期

依據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)的分期，受患者主觀因素影響大，往往具有不確定性的特點，易導(dǎo)致分期的不準(zhǔn)確。房定亞教授[20]以分期、定位為原則，將KOA 分為3 期：早期：關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯、勞累、負(fù)重時加重；中期：膝關(guān)節(jié)損害程度加重，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、畸形；晚期：嚴(yán)重的畸形表現(xiàn)，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動大幅度限制，甚至無法行走。李帆冰[21]將KOA 分為：輕型：小于3 月、關(guān)節(jié)周圍疼痛、無明顯畸形及功能障礙，中型：3 月到數(shù)年、滑膜炎型、關(guān)節(jié)摩擦型、關(guān)節(jié)紊亂型，重型：10 年以上、持續(xù)疼痛、嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。候德才[22]將臨床癥狀與病理改變相結(jié)合將KOA 分為早中晚三期，并建議早期以非手術(shù)方法治療為主，減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)重和減少活動；中期推薦關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；晚期采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能和有效緩解疼痛的目的。

4 討論

目前，對KOA 有多種分類、分期、分級、分型方法，但上述各類分級分期方法存在很多局限性和不足，有些甚至對患者的臨床治療并無明確的指導(dǎo)意義，主要被應(yīng)用于臨床科學(xué)研究，對實際臨床診斷與治療缺乏具體的現(xiàn)實意義。回顧文獻(xiàn)，要想用單一方法對KOA進(jìn)行分型診斷治療是非常困難的，且具有一定的片面型和局限性，在臨床工作中我們也常常發(fā)現(xiàn)患者癥狀體征與影像檢查不符，治療方法眾多，療效也各不相同，究其原因是KOA 為多因素作用共同致病的結(jié)果。目前國內(nèi)還沒有一個嚴(yán)格、統(tǒng)一的針對國人KOA 的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)，因此一個較為完善而全面的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)的提出將有助于為KOA 的規(guī)范化、個體化、人性化的治療奠定基礎(chǔ)。