周笑漪

（湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430061）

2型糖尿?。═2DM）是一個重要的全球公共衛(wèi)生問題，預(yù)計到2035年，將有超過5億人罹患T2DM[1]。而且，肥胖和超質(zhì)量糖尿病患者較體質(zhì)量（W）正常者發(fā)生冠心病、腦卒中、心血管疾病的危險性更大，全因病死率更高[2]。因此，對肥胖糖尿病進行治療時，選擇藥物需考慮到減質(zhì)量、增強胰島素敏感性以及改善血脂等方面的作用[3]。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物利拉魯肽能夠以葡萄糖依賴方式促進胰島素的分泌[4]，減慢胃排空和抑制胰高糖素生成[5]，從而發(fā)揮血糖依賴性的降糖作用，還具有減質(zhì)量[6]和改善血脂作用[7]。然而，利拉魯肽減慢胃排空作用常引起明顯的厭食、脘腹脹滿等胃腸道反應(yīng)。葛根芩連湯出自張仲景《傷寒論》，多個研究表明，其能夠協(xié)助西藥改善胰島素敏感性[8-9]和調(diào)節(jié)血糖。本研究應(yīng)用葛根芩連湯聯(lián)合利拉魯肽，觀察其治療肥胖T2DM證屬濕熱困脾證患者的療效。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取湖北省中醫(yī)院2016年10月—2018年10月收治的T2DM合并非酒精性脂肪性肝炎（NAFLD）患者90例。

1.2 納入標準 糖尿病診斷參照2017版《中國2型糖尿病防治指南》的糖尿病診斷標準，肥胖診斷標準按世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的亞洲人W分級標準體重指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2；中醫(yī)濕熱困脾證診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中主癥：形體肥胖、脘腹脹滿、口渴、食少納呆、大便溏、舌紅苔黃膩；次癥：肢體困重、心胸滿悶、小便赤黃、脈滑數(shù)。主癥符合3個或主癥2個兼次癥2個以上，結(jié)合舌脈作出診斷。

1.3 排除標準 1）嚴重心、肝、腎功能不全、感染性疾病、急性心腦血管意外者。2）1型糖尿病、合并急性并發(fā)癥或3期以上慢性并發(fā)癥的T2DM患者。3）不滿18歲或大于75歲者、孕產(chǎn)婦、合并其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺疾病、腎上腺疾病、多囊卵巢綜合征者。4）對該藥物過敏或服用其他影響本研究藥物者。

1.4 分組及一般資料 將入組者隨機平均分為對照組和聯(lián)合組（通過隨機序列數(shù)編號，按序號單雙分組），每組各45例。試驗過程中，無患者脫落。聯(lián)合組男 26 例，女 19 例，年齡（44.2±8.2）歲，病程（12.5±6.4）年；對照組男 22 例，女 23 例，年齡（46.1±7.8）歲，病程（11.4±5.4）年。兩組性別、年齡及病程長度組間比較采用獨立樣本t檢驗，無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性?；颊呔橥猓栽讣尤朐撗芯?。

1.5 方法 兩組患者均予以糖尿病飲食及運動指導，入組前4周停用影響血脂藥物，第1周均給予利拉魯肽（丹麥諾和諾德公司）0.6 mg每日1次皮下注射，第2周起對照組給予利拉魯肽1.2 mg每日1次皮下注射；聯(lián)合組在對照組治療基礎(chǔ)上給予葛根芩連湯口服，方藥組成：葛根24 g，黃芩9 g，黃連9 g，甘草6 g。藥物由湖北省中醫(yī)院中藥房提供，由湖北省中醫(yī)院煎藥室煎制。每日兩次溫服，兩組均治療12周。

1.6 觀察指標及療效判定標準 兩組患者分別于治療前后測量W、BMI，并于入院24 h內(nèi)抽取靜脈血測定肝功能[血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）]、血脂[膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]、血糖[空腹血糖（FBG）、餐后 2 h 血糖（2 h PG）]、胰島素（INS）、糖化血紅蛋白（HbA1c），計算 HOMA-IR 值（FBG×空腹INS/22.5）。其中血糖、血脂、肝功能采用日立7600型全自動生化分析儀測定、胰島素采用全自動免疫分析儀測定、HbA1c采用離子交換層析法測定。同時進行中醫(yī)癥狀評分。按照《中藥新藥臨床研究指導原則》濕熱困脾證，針對脘腹脹滿、食少腹脹、便溏不爽、心胸滿悶、肢體困重、舌紅苔黃膩及脈滑數(shù)6項進行癥候評分，按無、輕度、中度、重度分別記為 0、2、4、6 分，分值高代表程度重。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后W、BMI、HOMA-IR、肝功能比較 兩 組 治 療 前 W、BMI、HOMA-IR、ALT、AST、GGT 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組指標較治療前均顯著改善（P＜0.05），聯(lián)合組與對照組比較HOMA-IR改善程度更優(yōu)（P＜0.05），而W、BMI、肝功能與對照組改善程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組治療前后血糖和血脂改善情況對比 治療前兩組 FBG、2 h BG、HbA1c、TC、TG 及 LDL-C比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組血糖、HbA1c及血脂均顯著改善（P＜0.05），且治療后聯(lián)合組 FBG、2 h BG、HbA1c、TC、TG 及 LDL-C 改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前兩組的中醫(yī)癥狀積分無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組中醫(yī)癥狀積分均較治療前顯著降低（P＜0.05），而聯(lián)合組中醫(yī)癥狀積分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng) 對照組治療中有3例患者出現(xiàn)惡心伴隨腹瀉，5例厭食，均可耐受，4周后緩解。聯(lián)合組出現(xiàn)2例厭食。兩組均未觀察到低血糖反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)有統(tǒng)計學差異（χ2=4.050，P=0.044＜0.05）。

3 討論

T2DM與肥胖關(guān)系密切。肥胖使游離脂肪酸和葡萄糖增加，導致胰島素分泌增加，且肝臟、腎臟、肌肉等組織對胰島素清除能力下降而導致高胰島素血癥[11]。此外，肥胖者胰島素抑制肝糖輸出作用下降、促進脂肪和肌肉利用葡萄糖能力受損，對胰島素作用產(chǎn)生抵抗[12]，而伴隨肥胖而來的血脂異常會加重胰島素抵抗[13]。

表1 兩組治療前后W、BMI、HOMA-IR、肝功能比較（±s）Tab.1 Comparison of W，BMI，HOMA-IR and liver function before and after treatment between two groups（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別時間節(jié)點例數(shù)W（kg）BMI（kg/m2）HOMA-IRALT（U/L）AST（U/L）GGT（U/L）對照組 治療前 45 84.76±8.10 27.87±1.65 2.73±0.33 64.51±8.22 60.69±12.82 94.84±7.66治療后 45 80.24±7.21* 26.71±1.33* 2.53±0.26* 59.58±9.84* 53.07± 8.84* 84.44±7.34*聯(lián)合組 治療前 45 84.96±8.17 27.74±1.85 2.70±0.32 63.38±9.02 62.17±10.02 95.58±8.73治療后 45 79.67±8.42* 26.59±1.65* 2.44±0.27*# 58.56±7.10* 54.20± 9.02* 83.71±7.86*

表2 兩組治療前后血糖、HbA1c及血脂比較（±s）Tab.2 Comparison of blood glucose，HbA1c and blood lipid before and after treatment between two groups（±s）

表2 兩組治療前后血糖、HbA1c及血脂比較（±s）Tab.2 Comparison of blood glucose，HbA1c and blood lipid before and after treatment between two groups（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 時間節(jié)點 例數(shù) FBG（mmol/L） 2 h BG（mmol/L） HbA1c（%） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L）對照組 治療前 45 9.36±1.65 11.47±2.19 8.42±1.40 7.08±0.84 3.77±1.48 4.13±0.67治療后 45 7.67±1.06* 9.20±1.48* 7.64±1.00* 6.69±0.80* 3.00±0.86* 3.61±0.59*聯(lián)合組 治療前 45 9.52±1.64 11.51±1.94 8.48±1.49 7.16±0.75 3.89±1.30 4.23±0.71治療后 45 7.51±0.95*# 8.98±1.41*# 7.44±1.01*# 6.42±0.71*# 2.96±0.80*# 3.35±0.50*#

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 45 28.04±2.88 22.98±3.21*聯(lián)合組 45 27.73±2.54 21.11±3.18*#

GLP-1是一種腸促胰島素激素，可增加胰島素分泌[4]，抑制胰高糖素分泌并減慢胃排空[5]，但半衰期短，進入循環(huán)后馬上被DPP4酶降解。利拉魯肽性質(zhì)穩(wěn)定，與GLP-1有97%序列一致，具有良好降糖有效性和安全性[14]，且具有顯著減質(zhì)量作用[15]。研究發(fā)現(xiàn)利拉魯肽具有降低肝糖生成，改善肝臟胰島素抵抗，減少外周脂肪分解，降低游離脂肪酸濃度的作用[16]。然而，利拉魯肽的胃腸道不良反應(yīng)較為顯著，其可能的機制為利拉魯肽減慢胃排空而導致胃擴張，引起惡心和厭食，不良反應(yīng)常在藥物增加劑量時發(fā)生[17]，易導致患者依從性下降。

T2DM屬中醫(yī)“消渴”范疇，現(xiàn)代人由于多食少動，喜食肥甘，晝夜顛倒，導致脾失運化，濕聚困脾，《名醫(yī)指掌》云：“人惟酒色是耽，嗜食辛辣濃味……而三消之病生焉”，濕熱困脾證為消渴常見證型[18]。葛根芩連湯源自《傷寒論》，原用以治療濕熱所致腹瀉，但古代醫(yī)家即對其應(yīng)用范圍進行了擴大，陸九芝云“葛根芩連一方獨見遺于陽明者……孰不知此方之所用者宏，而所包者廣也”。近年來，對于葛根芩連湯用于糖尿病，特別是濕熱證的療效甚佳。多個研究發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯具有保護β細胞，改善胰島素敏感性的作用[19-20]。對動物模型的研究發(fā)現(xiàn)，葛根芩連湯可通過抑制炎癥因子釋放[21]、激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ上調(diào)脂聯(lián)素和葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4來調(diào)節(jié)糖代謝，改善脂肪組織胰島素抵抗[22]。方中葛根的主要成分葛根素能通過減輕氧化應(yīng)激損傷，保護端粒長度來抑制β細胞凋亡，同時還可阻止蛋白質(zhì)糖基化進程、減少糖基化終末產(chǎn)物的生成，從而降低血糖[23]；黃芩的主要有效成分黃芩苷能通過激活P38MAPK/PGC-1α/GLUT4和AKT/AS160/GLUT4信號通路改善胰島素抵抗[24]；黃連的有效成分小檗堿能抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及游離脂肪酸（FFA）的表達，改善胰島素抵抗[25]，并同時具有改善血脂及抗炎作用[26]。先賢有云，“藥有個性之特長，方有合群之妙用”，葛根芩連湯方中，葛根為君藥，歸肺胃經(jīng)，生津止渴，升陽止瀉，黃連黃芩為臣藥，黃連清胃腸濕熱，黃芩兼能清肺胃實熱。甘草和中調(diào)味，顧護脾胃，兼可生津。全方共奏清熱燥濕、醒脾生津之功效。

本研究應(yīng)用葛根芩連湯聯(lián)合利拉魯肽治療肥胖2型糖尿病，在改善W、BMI和肝功能方面與利拉魯肽單藥效果相當，但對于血糖、HbA1c、HOMA-IR、血脂和中醫(yī)癥狀積分的改善顯著優(yōu)于利拉魯肽單藥，對照組出現(xiàn)3例惡心伴腹瀉，5例厭食，而聯(lián)合組出現(xiàn)2例厭食，不良反應(yīng)顯著低于對照組。由此推斷葛根芩連湯不僅能協(xié)同利拉魯肽發(fā)揮改善胰島素敏感性、降低血糖和調(diào)節(jié)血脂的作用，而且能顯著改善臨床癥狀和減輕利拉魯肽的胃腸道不良反應(yīng)。

綜上所述，葛根芩連湯聯(lián)合利拉魯肽治療肥胖T2DM濕熱困脾證患者比單用利拉魯肽療效更好，可以更顯著改善血糖、HbA1c、HOMA-IR、血脂和中醫(yī)癥狀積分在內(nèi)的多項指標，而且能顯著降低利拉魯肽引起的胃腸道不良反應(yīng)，值得臨床推廣。