周利平 崔恒 盛俊 胡婕 夏雪峰

[摘要] 目的 探究Neuman干預(yù)模式應(yīng)用于肝移植術(shù)后高血糖患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取2018年1月—2019年1月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院收治的肝移植術(shù)患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)模式，觀察組給予Neuman干預(yù)模式。比較兩組血糖控制情況、治療相關(guān)指標(biāo)變化情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患者家屬滿意度。 結(jié)果 干預(yù)后，兩組空腹血糖及餐后2 h血糖水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;觀察組干預(yù)后切口愈合時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素用量低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）;觀察組干預(yù)后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組患者家屬滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 Neuman干預(yù)模式應(yīng)用于肝移植術(shù)患者中，可有效控制患者的血糖情況，改善其治療相關(guān)指標(biāo)變化情況，同時(shí)對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] Neuman干預(yù)模式;肝移植術(shù);血糖控制;術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（a）-0155-04

Application effect of Neuman intervention model in patients with hyperglycemia after liver transplantation

ZHOU Liping? ?CUI Heng▲? ?SHENG Jun? ?HU Jie? ?XIA Xuefeng

Department of General Surgery， Nanjing Drum Tower Hospital， Nanjing University Medical College， Jiangsu Province， Nanjing? ?210008， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Neuman intervention model in patients with hyperglycemia after liver transplantation. Methods From January 2018 to January 2019， 86 patients with liver transplantation admitted to Nanjing Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical College were selected and divided into control group and observation group by random number table method， 43 in each group. The control group was given routine intervention mode， while the observation group was given Neuman intervention mode. The blood sugar control， the change of treatment-related indicators and the incidence of postoperatre complications and familys′ satisfaction were compared between the two groups. Results After intervention， fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose levels in both groups were lower than those before intervention， and the observation group was lower than the control group， with high statistically significant differences （P < 0.01）; the incision healing time， blood glucose compliance time， and hospital stay time of observation group were all shorter than the control group， and the insulin consumption was lower than that of the control group when the blood glucose reached the standard， the differences were statistically significant （all P < 0.01）; the incidence of postoperative complications in the observation group was less than in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The satisfaction of the family in observation group was higher than the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Neuman intervention model can effectively control the blood sugar of patients after liver transplantation， improve the changes of treatment-related indicators， and reduce the incidence of postoperative complications， it is worth promoting.

[Key words] Neuman intervention model; Liver transplantation; Blood sugar control; Postoperative complications

目前，慢性肝炎、肝硬化及肝癌等疾病發(fā)病率逐漸升高，肝移植術(shù)是治療肝臟疾病晚期最為有效的手段之一[1]。但由于肝移植術(shù)屬于異體移植，在術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的免疫損傷、急性應(yīng)激反應(yīng)等，因此在術(shù)后患者需要使用免疫制劑類與類固醇類激素，導(dǎo)致其自身激素分泌異常，使其血糖升高[2-3]。血糖升高為肝移植術(shù)后患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，機(jī)體血糖升高達(dá)到一定狀態(tài)后，會(huì)對(duì)手術(shù)切口、病情恢復(fù)等帶來(lái)較大的影響，進(jìn)而影響患者的預(yù)后效果。移植肝在早期尚未適應(yīng)新機(jī)體，血糖過(guò)高會(huì)加重肝糖原合成負(fù)擔(dān)，損傷患者的肝臟[4]。因此，給予有效干預(yù)以控制機(jī)體血糖情況顯得尤其重要。常規(guī)干預(yù)模式包括生命體征監(jiān)測(cè)、生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)及飲食指導(dǎo)等干預(yù)，較為注重患者的疾病情況，但對(duì)于患者的心理與精神方面的關(guān)注度不高，導(dǎo)致其心理狀態(tài)不佳，難以配合術(shù)后各項(xiàng)干預(yù)工作。Neuman干預(yù)模式界定了患者生理、心理、社會(huì)文化、發(fā)展與精神等5個(gè)變量，變量之間相互作用，通過(guò)實(shí)施有效干預(yù)使患者能夠維持穩(wěn)定的狀態(tài)，進(jìn)而改善其預(yù)后情況[5-6]。為探究應(yīng)用于肝移植術(shù)患者更為有效的干預(yù)模式，本研究將Neuman干預(yù)模式應(yīng)用于肝移植術(shù)患者中，并探究其對(duì)血糖控制情況、治療相關(guān)指標(biāo)變化情況與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的肝移植術(shù)患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組男24例，女19例;年齡55～75歲，平均（67.85±6.54）歲;病程3～7年，平均（5.12±1.23）年;疾病類型：原發(fā)性肝癌19例，肝炎后肝硬化8例，膽汁性肝硬化6例，急性肝衰竭10例;肝臟儲(chǔ)備功能分級(jí)（Child-Pugh）：A級(jí)12例，B級(jí)27例，C級(jí)4例。觀察組男25例，女18例;年齡55～75歲，平均（67.91±6.47）歲;病程3～7年，平均（5.03±1.14）年;疾病類型：原發(fā)性肝癌18例，肝炎后肝硬化9例，膽汁性肝硬化5例，急性肝衰竭11例;Child-Pugh：A級(jí)10例，B級(jí)28例，C級(jí)5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

均為首次接受肝移植手術(shù);術(shù)后出現(xiàn)高血糖，即空腹血糖≥7.00 mmol/L、餐后2 h血糖≥11.10 mmol/L;接受胰島素注射控制血糖;均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前存在高血糖;合并心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病;存在精神疾病;存在溝通、認(rèn)知障礙。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組? 給予常規(guī)干預(yù)模式，具體如下：①生命體征監(jiān)測(cè)：醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)與瞳孔變化，持續(xù)對(duì)其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)定時(shí)測(cè)量其血氧飽和度、體溫、血壓等指標(biāo)的變化情況;若患者出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，采用電熱毯保暖或調(diào)高病房?jī)?nèi)的溫度等。②生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)：醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的電解質(zhì)、肝功能與腎功能等生化指標(biāo)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，按照生化指標(biāo)檢查結(jié)果、醫(yī)囑等適量給予患者補(bǔ)充蛋白質(zhì)、利尿藥物，以防患者出現(xiàn)低蛋白癥而造成營(yíng)養(yǎng)不良性腹水。③24 h出入量監(jiān)測(cè)：醫(yī)護(hù)人員觀察并記錄患者24 h內(nèi)的出入量;記錄患者膽汁的排出量與黏稠度，判斷其是否存在排斥反應(yīng);記錄患者的尿量，在其尿量少時(shí)注意檢查尿管是否存在扭曲、堵塞等情況，適當(dāng)增減利尿藥物的用量。④飲食指導(dǎo)：在術(shù)后24 h內(nèi)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，按照移植肝代謝特點(diǎn)，給予患者適量葡萄糖、氨基酸、白蛋白等，并通過(guò)靜脈補(bǔ)液提供能量，但在此過(guò)程中注意機(jī)體水電解質(zhì)平衡;在術(shù)后24 h后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少靜脈補(bǔ)液量;在術(shù)后4～5 d，在患者胃腸功能恢復(fù)正常后，可給予流質(zhì)食物，并逐步過(guò)渡至半流質(zhì)、軟食，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)患者攝入高蛋白、高碳水化合物、低脂肪的飲食，嚴(yán)格限制脂肪的攝入。

1.4.2 觀察組? 給予Neuman干預(yù)模式，包括應(yīng)激源、機(jī)體防御與干預(yù)措施，主要經(jīng)三級(jí)預(yù)防模式進(jìn)行，具體如下：①一級(jí)預(yù)防：醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前為患者營(yíng)造舒適的病房環(huán)境，確保病房?jī)?nèi)通風(fēng)性、采光性良好，確保室內(nèi)濕度、溫度適宜;在患者入院后及時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)，向患者及其家屬介紹病房的相關(guān)設(shè)置，為其解決疑慮;醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前向患者講解手術(shù)相關(guān)流程，向患者講明在術(shù)中配合醫(yī)生的重要性，并告知其在術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，讓患者能夠以良好心態(tài)進(jìn)行手術(shù)，減少其壓力源;為患者播放手術(shù)相關(guān)視頻，向其展示成功手術(shù)的案例，協(xié)助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信心。②二級(jí)預(yù)防：醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的血糖情況，以便早期發(fā)現(xiàn)其血糖升高或其他并發(fā)癥情況;若患者出現(xiàn)血糖升高情況時(shí)，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)告知醫(yī)生，給予患者早期用藥，并從飲食、訓(xùn)練、教育等方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，密切觀察患者血糖升高后造成的感染、切口難以愈合等情況;加強(qiáng)對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注，及時(shí)緩解其心理壓力。③三級(jí)預(yù)防：在患者身體狀況趨于穩(wěn)定后給予三級(jí)預(yù)防，告知患者術(shù)后規(guī)律飲食的重要性，并鼓勵(lì)患者家屬給予患者支持與監(jiān)督。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 血糖控制情況? 觀察并記錄干預(yù)前后患者的血糖控制情況，包括空腹血糖、餐后2 h血糖指標(biāo)。

1.5.2 治療相關(guān)指標(biāo)變化情況? 記錄干預(yù)后患者切口愈合時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（空腹血糖<7.00 mmol/L，且餐后2 h血糖<11.10 mmol/L）、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素用量與住院時(shí)間。

1.5.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率? 觀察并記錄在干預(yù)后患者出現(xiàn)肺部感染、腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5.4 滿意度? 采用我院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組家屬滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要分為十分滿意、一般、不滿意3個(gè)等級(jí)，滿意度=（十分滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較

干預(yù)后，兩組空腹血糖及餐后2 h血糖水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)變化情況比較

干預(yù)后，觀察組切口愈合時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)胰島素用量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者家屬滿意度比較

觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 Neuman干預(yù)模式對(duì)肝移植術(shù)患者血糖控制情況的影響

肝移植手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后大劑量激素與免疫抑制的使用，極易導(dǎo)致術(shù)后患者血糖升高[7]。大劑量糖皮質(zhì)激素的使用會(huì)導(dǎo)致機(jī)體胰島素的分泌降低、胰高血糖素的分泌增高，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致胰島素降血糖的效率下降，最終使患者血糖升高，而持續(xù)高血糖會(huì)對(duì)患者的腎功能帶來(lái)一定損害，影響術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)程[8-9]。在本研究中，觀察組干預(yù)后血糖控制情況優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。其原因?yàn)镹euman干預(yù)模式能夠?qū)⒒颊叩纳?、心理與社會(huì)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，密切監(jiān)測(cè)患者的血糖情況，在出現(xiàn)高血糖情況時(shí)醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)告知醫(yī)生，盡早給予針對(duì)性治療，并從飲食、知識(shí)教育等方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，使其了解血糖控制對(duì)于疾病康復(fù)的重要性，積極配合干預(yù)工作。此外，醫(yī)護(hù)人員還會(huì)給予患者一定心理干預(yù)，避免其心理應(yīng)激過(guò)高而導(dǎo)致血糖升高，進(jìn)而有效改善患者的血糖控制情況[10-11]。

3.2 Neuman干預(yù)模式對(duì)肝移植術(shù)患者治療相關(guān)指標(biāo)變化情況的影響

肝臟為維持機(jī)體血糖穩(wěn)定的主要器官，在肝移植后肝臟早期功能較差，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)血糖敏感性降低，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于紊亂狀態(tài)，血糖升高，進(jìn)而延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間[12-13]。在本研究中，觀察組干預(yù)后治療相關(guān)指標(biāo)變化情況優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。其原因?yàn)镹euman干預(yù)模式能夠有效分析圍術(shù)期患者的壓力源，如病房環(huán)境、親屬關(guān)系等，醫(yī)護(hù)人員在干預(yù)時(shí)能夠有效結(jié)合壓力源實(shí)施干預(yù)，如向患者講解病房環(huán)境、鼓勵(lì)家屬給予患者支持等，緩解患者對(duì)陌生環(huán)境的恐懼感，同時(shí)還能夠加強(qiáng)患者及其家屬之間的聯(lián)系，改善其心理狀態(tài)，促使其切口愈合，改善治療相關(guān)指標(biāo)變化情況[14-15]。

3.3 Neuman干預(yù)模式對(duì)肝移植術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度的影響

肝移植術(shù)是原發(fā)性肝癌、急性重癥肝炎的主要治療方式，但手術(shù)過(guò)程中操作較為復(fù)雜、手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷較大，在術(shù)后還需要給予患者激素、免疫抑制劑等藥物，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，血糖控制情況不佳[16-17]。持續(xù)高血糖會(huì)使機(jī)體白細(xì)胞吞噬功能出現(xiàn)異常，易出現(xiàn)感染。在手術(shù)過(guò)程中，由肝臟合成的血管活性物質(zhì)會(huì)進(jìn)入機(jī)體的血液循環(huán)中，導(dǎo)致腎臟損傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎衰竭，加重患者病情[18]。在本研究中，觀察組干預(yù)后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且觀察組較對(duì)照組滿意度更高（P < 0.05）。其原因?yàn)镹euman干預(yù)模式包括一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防與三級(jí)預(yù)防，在不同階段給予患者不同的干預(yù)，如在一級(jí)預(yù)防中，能夠?yàn)榛颊郀I(yíng)造良好住院環(huán)境，確保室內(nèi)通風(fēng)性良好，避免出現(xiàn)空氣污染等;在二級(jí)預(yù)防中，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，進(jìn)而有效減少患者肺部感染、腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，且患者由于病情明顯改善，滿意度更高[19-21]。

綜上所述，Neuman干預(yù)模式應(yīng)用于肝移植術(shù)患者中，可有效控制患者的血糖情況，改善其治療相關(guān)指標(biāo)變化情況，減少術(shù)后患者肺部感染、腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-01-10）