張崴 陳琦 劉宏

[摘要] 目的 總結(jié)原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（PTLs）各類型聲像圖特征，探討其診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。 方法 回顧性分析2008年8月—2019年5月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治住院行術(shù)前超聲檢查后經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)為PTLs患者65例，探討其超聲分型及聲像圖特征。 結(jié)果 65例PTLs患者病灶中，39例（60.0%）為彌漫型，患者甲狀腺不同程度腫大，包膜完整未被破壞，甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲彌漫性減低，呈不均勻性低回聲至極低回聲。所有彌漫型PTLs患者病灶內(nèi)部均未見(jiàn)鈣化及液化。28例（71.8%）患者病灶中可檢出較豐富血流信號(hào)。22例（56.4%）中可見(jiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。26例（40.0%）為非彌漫型，共47個(gè)病灶，其中11例為單發(fā)病灶，15例為多發(fā)病灶，16例（61.5%）為低回聲，10例（38.5%）為極低回聲。22例（84.6%）病灶形態(tài)不規(guī)則，低回聲或極低回聲病灶內(nèi)可見(jiàn)多種形態(tài)中高回聲，后方回聲增強(qiáng)。19例（73.1%）患者病灶中可見(jiàn)豐富血流。19例（73.1%）中可見(jiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。 結(jié)論 PTLs具有一定的超聲特征表現(xiàn)，必要時(shí)行穿刺活檢或切取組織標(biāo)本進(jìn)行活檢病理證實(shí)，以免誤診及漏診。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺;淋巴瘤;病理診斷;超聲

[中圖分類號(hào)] R736.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（a）-0144-04

Analysis of ultrasonographic features of primary thyroid lymphomas

ZHANG Wei? ?CHEN Qi? ?LIU Hong▲

Department of Ultrasonography， the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830011， China

[Abstract] Objective To summarize the characteristics of each type of image for primary thyroid lymphomas （PTLs）， and to discuss the diagnosis and differential diagnosis of PTLs. Methods From August 2008 to May 2019， a total of 65 patients with PTLs confirmed by biopsy or pathology after preoperative ultrasound examination were retrospectively analyzed. The ultrasonic classification and sonographic features were discussed. Results Of the 65 patients with PTLs， 39 cases （60.0%） were diffuse type. The thyroid gland was enlarged in varying degrees， the capsule was intact， and the echo of thyroid parenchyma was diffusely decreased， showing heterogeneous hypoechoic to extremely low echo. No calcification or liquefaction was found in the lesions of all patients with diffuse PTLs. Abundant blood flow signals were detected in 28 cases （71.8%）. Cervical lymph node enlargement was found in 22 cases （56.4%）. 26 cases （40.0%） were non diffuse type with 47 lesions， of which 11 cases were single lesion， 15 cases were multiple lesions， 16 cases （61.5%） were hypoechoic， and 10 cases （38.5%） were extremely hypoechoic. 22 cases （84.6%） had irregular shape， hypoechoic or extremely hypoechoic lesions. 19 cases （73.1%） had abundant blood flow. Cervical lymph node enlargement was found in 19 cases （73.1%）. Conclusion PTLs have certain ultrasonographic features. If necessary， biopsy or biopsy should be performed to avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

[Key words] Thyroid; Lymphoma; Pathological diagnosis; Ultrasound

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（PTLs）是原發(fā)于甲狀腺的惡性腫瘤，病變局限于甲狀腺組織及周圍淋巴結(jié)，不累及其他器官或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)[1]。PTLs在淋巴瘤類疾病中所占比重較小，僅1.0%～2.5%[2]，占甲狀腺惡性腫瘤的0.6%～5.0%[3]。本文回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的65例PTLs患者超聲聲像圖，擬探討其診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，提高超聲醫(yī)師對(duì)該疾病的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年8月—2019年5月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的65例PTLs患者的臨床資料，男21例，女44例;年齡25～79歲，平均（47.1±17.5）歲，均以“發(fā)現(xiàn)頸部腫物”為主訴，其中42例頸部腫物短期內(nèi)迅速增大。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)為PTLs。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已行甲狀腺手術(shù)者;②穿刺部位局部感染或合并其他危重疾病無(wú)法行穿刺活檢及手術(shù)者。

1.2 儀器與方法

使用Philips IU22等超聲診斷儀。患者取仰臥位，充分暴露頸部，動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺大小形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲及病灶部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化及液性成分、后方回聲、血流信號(hào)、與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并逐一掃查頸部Ⅰ～Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)，詳細(xì)記錄上述超聲表現(xiàn)。

依據(jù)PTLs的超聲表現(xiàn)將病灶分為兩型[4]，①?gòu)浡停杭谞钕僬w或側(cè)葉外形增大，回聲彌漫不均勻性減低，為低回聲至極低回聲，周邊未探及正常甲狀腺組織;②非彌漫型：甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)低回聲至極低回聲病灶。依據(jù)病灶內(nèi)血流信號(hào)豐富程度分為4級(jí)[5]：無(wú)血流為0級(jí);少量（1～2處點(diǎn)狀）血流為1級(jí);中量（數(shù)條小血管或1條長(zhǎng)度超過(guò)病灶半徑的血管）血流為2級(jí);豐富（網(wǎng)狀分布血管）血流為3級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲診斷結(jié)果

65例PTLs患者甲狀腺術(shù)前超聲檢查均有陽(yáng)性表現(xiàn)，檢出率為100.0%，術(shù)前超聲依據(jù)ACR TI-RADS分類達(dá)4a以上者6例（9.3%）;橋本甲狀腺炎（HT）47例（72.3%，19例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例（16.9%）;僅14例（21.5%）術(shù)前超聲考慮PTLs。

2.2 病理結(jié)果

病理證實(shí)1例（1.5%）為霍奇金淋巴瘤（經(jīng)典型混合細(xì)胞型），64例（98.5%）為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤42例（64.6%）、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤中間特點(diǎn)未能分類的B細(xì)胞淋巴瘤1例（1.5%）、黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤13例（20.0%）、Burkitt淋巴瘤4例（6.2%）、濾泡淋巴瘤2例（3.2%）、濾泡向大B轉(zhuǎn)化型淋巴瘤1例（1.5%）、漿母細(xì)胞性淋巴瘤1例（1.5%）。44例（67.7%）病理診斷合并HT，7例（26.2%）合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及腺瘤形成，4例（6.2%）合并甲狀腺乳頭狀癌，21例（32.3%）有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 超聲表現(xiàn)

65例PTLs患者39例（60.0%）為彌漫型，26例（40.0%）為非彌漫型（表1）。39例彌漫型PTLs中8例累及整體甲狀腺組織，31例累及一側(cè)葉和/或峽部。28例（71.8%）病灶后方回聲增強(qiáng)。所有彌漫型PLTs患者病灶內(nèi)均未見(jiàn)鈣化及液性成分。多數(shù)病灶中可檢出血流信號(hào)，其中1級(jí)10例（25.6%），2級(jí)25例（64.1%），3級(jí)3例（7.7%），0級(jí)僅1例（2.6%）。22例伴頸部淋巴結(jié)腫大（圖1，見(jiàn)封四）。26例非彌漫型PTLs患者共47個(gè)病灶，其中11例單發(fā)，15例多發(fā)，16例（61.5%）為低回聲，10例（38.5%）為極低回聲;22例（84.6%）病灶形態(tài)不規(guī)則;19例（73.1%）病灶血流豐富，2級(jí)14例（53.8%），3級(jí)5例（19.2%），其余1級(jí)6例（23.1%），0級(jí)1例（3.9%）;病灶內(nèi)均未見(jiàn)明顯鈣化及液性成分;19例伴頸部淋巴結(jié)腫大（圖2，見(jiàn)封四）。

3 討論

PTLs發(fā)病率為每年2.06/1 000 000[6]，大部分為非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，T細(xì)胞來(lái)源少見(jiàn)[7-9]。研究顯示，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤為侵襲性淋巴瘤，病情發(fā)展迅猛，5年生存率為45%～75%[10-11]，經(jīng)早期診斷、合理治療5年生存率可顯著提高達(dá)90%[10，12]。目前，甲狀腺疾病的篩查主要依靠超聲，早期超聲診斷的正確與否對(duì)PTLs患者的治療方案選擇及制訂、預(yù)后至關(guān)重要。

多數(shù)研究者認(rèn)為，約90%的PTLs發(fā)生與HT相關(guān)[13]，并提出疾病發(fā)展譜系假說(shuō)[14]為“HT-低度惡性PTLs-高度惡性PTLs”。PTLs多為在HT基礎(chǔ)上發(fā)展形成的彌漫性分布或結(jié)節(jié)樣病灶，超聲圖像中彌漫型PTLs與彌漫型HT有一定的相似性，均為甲狀腺外形增大，實(shí)質(zhì)回聲彌漫性減低。但是筆者通過(guò)大量病例對(duì)比并查閱資料發(fā)現(xiàn)彌漫型PTLs多累及全部腺體，回聲較HT更低，且其內(nèi)夾雜多種形態(tài)中高回聲（點(diǎn)狀及短線狀、條索狀、網(wǎng)格狀、云團(tuán)狀等）。本研究中44例PTLs患者術(shù)后組織學(xué)病理診斷提示合并HT，約占該研究中所有PTLs患者的67.7%。

非彌漫型PTLs超聲圖像多表現(xiàn)為與正常甲狀腺組織分界清晰的極低回聲病灶，病灶內(nèi)亦可見(jiàn)多種形態(tài)中高回聲[15-16]。病灶內(nèi)淋巴細(xì)胞纖維成分較少，聲阻抗差小，超聲波易穿透，反射及吸收少，病灶后方不同程度回聲增強(qiáng)，研究發(fā)現(xiàn)，這是有效區(qū)分PTLs和其他甲狀腺疾病的特征表現(xiàn)[17]。本研究中共有49例（75.4%）病灶后方回聲增強(qiáng)，與該聲像特征相符。此外，發(fā)現(xiàn)多數(shù)（47例，72.3%）PTLs病灶內(nèi)可見(jiàn)雜亂豐富血流，且均未見(jiàn)明顯鈣化及液化缺血壞死，這與既往研究發(fā)現(xiàn)PTLs為富血供型腫瘤[18-19]相一致。

本研究中6例（9.3%）術(shù)前超聲ACR TI-RADS分類達(dá)4a以上，表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)局限性分布，外形不規(guī)則的極低回聲病灶，邊緣略成角狀，造成一定的混淆，與甲狀腺腺癌較難鑒別，導(dǎo)致此次誤診。經(jīng)過(guò)細(xì)致觀察發(fā)現(xiàn)，此次誤診的非彌漫型PTLs病灶外形雖不規(guī)則，但縱橫比均<1，且與周圍正常甲狀腺組織分界清晰，不侵及包膜，內(nèi)部無(wú)鈣化，病灶后方回聲增強(qiáng)，CDFI示血流豐富且雜亂。而甲狀腺癌病灶多與周圍分界不清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣成角，縱橫比多>1，有時(shí)可突破甲狀腺被膜，向外侵襲周圍組織，內(nèi)部可見(jiàn)簇狀分布砂礫樣鈣化，病灶后方多見(jiàn)回聲衰減，病灶內(nèi)血流不豐富，甲狀腺癌多為乏血供型腫瘤。

本研究中30例PTLs患者術(shù)前常規(guī)超聲提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，僅7例（26.2%）術(shù)后病理證實(shí)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及腺瘤形成，其余23例均為非彌漫型PTLs?；仡櫩偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)這些誤診病灶多為邊緣不規(guī)整的低回聲至極低回聲病灶，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為邊界清晰規(guī)整的中低至中高回聲病灶，極低回聲病灶者較少見(jiàn)。

綜上所述，出現(xiàn)以下臨床及超聲特征時(shí)應(yīng)考慮PTLs：①短期內(nèi)快速無(wú)痛性增大的頸部腫物;②甲狀腺不對(duì)稱性或彌漫性腫大，實(shí)質(zhì)回聲明顯減低，內(nèi)見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則的極低回聲結(jié)節(jié)，并內(nèi)部可見(jiàn)夾雜分布的點(diǎn)線狀、索條狀、網(wǎng)格狀及云團(tuán)狀等多種形態(tài)中高回聲;③較少出現(xiàn)鈣化及囊性變;④病灶后方回聲不同程度增強(qiáng);⑤病灶內(nèi)血流信號(hào)豐富;⑥伴頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大;⑦既往合并HT患者應(yīng)密切隨訪，若甲狀腺短期內(nèi)迅速增大并其內(nèi)見(jiàn)極低回聲結(jié)節(jié)病灶，更應(yīng)警惕PTLs。雖然PTLs在超聲方面具有一定的特征性，但本研究中術(shù)前超聲考慮PTLs的僅有14例（21.5%），不可否認(rèn)常規(guī)二維超聲對(duì)PTLs的診斷仍具有一定的局限性，有條件應(yīng)結(jié)合多種模式超聲對(duì)病灶邊界、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流、空間結(jié)構(gòu)、質(zhì)地軟硬等進(jìn)行綜合評(píng)估，必要時(shí)對(duì)可疑病灶行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或直接切取組織標(biāo)本以明確診斷，避免誤診、漏診，早診斷早治療。

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