張海濤 韋秋連 韋林 韋寧益

[摘要] 目的 觀察雷火灸結合電針治療骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的臨床效果。 方法 選取2017年1月—2019年8月廣西柳州鋼鐵集團有限公司醫(yī)院收治的60例骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱住院患者，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組均予膀胱管理，觀察組給予雷火灸結合電針治療，對照組予電針治療，1次/d，10次/療程，觀察3個療程。治療前后記錄并分析兩組總有效率、最大尿流率、膀胱容量、殘余尿量、排尿次數(shù)及生活質量精簡問卷（SQLP）評分。 結果 治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，兩組的排尿次數(shù)、殘余尿量、SQLP評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，兩組最大尿流率、膀胱容量高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 雷火灸結合電針治療骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱是安全、有效的，其在改善膀胱功能及提高患者生存質量方面具有優(yōu)勢。

[關鍵詞] 雷火灸;神經(jīng)源性膀胱;骶上脊髓損傷;電針

[中圖分類號] R651.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0129-04

Clinical observation of thunder-fire moxibustion combined with electroacupuncture in the treatment of neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury

ZHANG Haitao? ?WEI Qiulian? ?WEI Lin? ?WEI Ningyi

Department of Rehabilitation Medicine， Guangxi Liuzhou Iron and Steel Group Company Limitde Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou? ?545002， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of thunder-fire moxibustion combined with electroacupuncture in the treatment of neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury. Methods A total of 60 cases of neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury patients from January 2017 to August 2019 in the Guangxi Liuzhou Iron and Steel Group Company Limitde Hospital were selected and divided into observation group and control group according to the method of random number table， with 30 cases in each group. Both groups were treated with bladder management. The observation group was treated with thunder-fire moxibustion combined with electroacupuncture， the control group was treated with electroacupuncture， once per day， 10 times was as one course， three courses were observed. Before and after treatment， the total effective rate， maximum flow rate， bladder volume， residual urine volume， daily urination frequency and subjective quality of life profile （SQLP） scores of the two groups were recorded and compared. Results After treatment， the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant（P < 0.05）. After treatment， the daily urination frequency， residual urine volume and SQLP scores in the two groups were lower than those before treatment， and the indexes in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The maximum flow rate and bladder volume of two groups after treatment were higher than those before treatment， and the indexes in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Thunder-fire moxibustion combined with electroacupuncture was a safe and effective treatment for neurogenic bladder after suprasacral spinal cord injury， which has advantages in improving bladder functions and patients′ quality of life.

[Key words] Thunder-fire moxibustion; Neurogenic bladder; Suprasacral spinal cord injury; Electricacupuncture

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和/或尿道功能障礙，進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[1]。而骶上脊髓損傷（supersacral spinal cord injury，sSCI）常導致逼尿肌過度活躍和逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調，引發(fā)逼尿肌高壓、尿潴留、尿失禁及尿液反流等，對上尿路損害大，嚴重者危及生命。近年研究證實電針治療有促進損傷脊髓修復的作用[2-4]。為求進一步提升治療效果，本研究采用雷火灸結合電針治療sSCI后NB患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西柳州鋼鐵集團有限公司醫(yī)院（以下簡稱“我院”）康復醫(yī)學科收治的sSCI后NB患者60例，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組：男16例，女14例;年齡14～72歲，平均（41.03±14.70）歲;病程18～85 d，平均（43.07±17.20）d;美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級評估神經(jīng)功能：A級5例，B級16例，C級6例，D級3例。對照組：男19例，女11例;年齡8～72歲，平均（37.30±17.34）歲;病程22～86 d，平均（51.63±18.47）d;ASIA分級評估神經(jīng)功能：A級4例，B級14例，C級8例，D級4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準

①頸、胸、腰段脊髓損傷者，診斷符合《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準（2011年修訂）》[5]，并經(jīng)脊髓核磁共振成像（MRI）或計算機斷層掃描（CT）檢查證實，由臨床醫(yī)師確診;②尿流動力學檢查提示存在逼尿肌反射亢進或逼尿肌與尿道括約肌不協(xié)同收縮等異常，臨床診斷符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]中NB的診斷標準;③脊髓休克期已過（球海綿體反射陽性）;④拔除導尿管;⑤意識清楚，能配合并自愿接受項目研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①存在嚴重認知功能障礙，不能配合治療;②有血小板減少癥或凝血障礙性疾病;③伴有心、腦、肺等重要臟器疾患且病情不穩(wěn)定;④既往有嚴重腎臟疾患、有嚴重的腎積水、膀胱造漏術、膀胱攣縮、尿道-前括約肌切開術及嚴重排尿植物神經(jīng)系統(tǒng)過反射等疾患;⑤不耐受針刺治療。

1.4 治療方法

1.4.1 膀胱管理? 兩組均進行膀胱管理[7]，包括：①入院健康教育指導，制訂飲水計劃;②間歇導尿：根據(jù)患者自主排尿情況，動態(tài)調整間歇性清潔導尿次數(shù);③記錄排尿日記：準確記錄每天排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、單次尿量、殘余尿量等;④行為訓練、反射性排尿訓練、肛門牽張訓練及盆底肌功能鍛煉等，1次/d，10次/療程，共3個療程。

1.4.2 對照組? 在膀胱管理的基礎上，輔以八髎穴電針治療。操作方法：局部皮膚常規(guī)消毒，術者采用指切進針法，左手探尋骶后孔空隙，抓切定位，右手持1.5寸毫針進針，緩慢捻進，平補平瀉手法，待針感傳至盆腔及前陰部后留針。先針刺后通電，針刺后接用SDZ-V型低頻脈沖治療儀，參數(shù)設置：疏密波，密波頻率50 Hz，疏波頻率10 Hz，電流強度以見肛門周圍抽動且患者耐受為度。治療時間20 min，1次/d，10次/療程，共3個療程。

1.4.3 觀察組? 在對照組的基礎上，聯(lián)合雷火灸治療?；颊呷∈孢m體位，選用重慶趙氏雷火灸研究所監(jiān)制的灸條（規(guī)格25 g/支），點燃，使灸條頂端保持紅火，放入灸盒，灸療部位首先包括髂腰部、腰骶部（盡量讓灸孔對準命門至腰陽關），始終予皮膚能耐受的溫熱度治療20 min，再對準氣海、關元、中極穴。施灸過程中注意詢問患者感覺并隨時觀察患者皮膚情況，不斷用鑷子刮去表面灰燼，保持灸條熱度，囑患者在雷火灸完成后飲適量淡鹽水或蜂蜜水。1次/d，10次/療程，共3個療程。

1.5 療效判定

1.5.1 觀察指標? ①采用Bidoc 970A+型尿動力學分析儀（成都維信），在治療前后分別記錄并比較患者的最大尿流率、膀胱容量、殘余尿量;②記錄并比較兩組治療前3 d及治療后3 d平均日排尿次數(shù);③生活質量精簡問卷（subjective quality of life Profile，SQLP）評分：治療前后記錄并比較兩組SQLP評分。該問卷共30小項，問題涉及了排尿障礙是否給生活帶來了約束及困擾、是否帶來了恐懼心理及影響患者情緒等，其中困擾9項，約束8項，恐懼8項，情緒5項，總分越高，癥狀越重，困擾越大，生活質量越低[8]。

1.5.2 療效標準? 治愈：排尿通暢，尿液分析正常，無排尿不盡感且膀胱殘余尿量<100 mL;顯效：尿液分析正常，膀胱殘余尿量為100～200 mL;無效：膀胱容量、殘余尿量及最大尿流率無明顯改變，排尿狀況無改善[9]?？傆行?（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 完成情況

兩組均完成治療觀察，無脫落。

2.2 兩組總有效率比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后最大尿流率、殘余尿量、膀胱容量和排尿次數(shù)比較

兩組治療前最大尿流率、膀胱容量、殘余尿量及排尿次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;兩組治療后排尿次數(shù)、殘余尿量均低于治療前，且觀察組低于對照組，最大尿流率、膀胱容量高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后SQLP評分比較

兩組治療前SQLP評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;兩組治療后SQLP評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

脊髓是控制膀胱逼尿肌和尿道括約肌功能活動的初級排尿中樞，也是大腦高級排尿中樞與初級排尿中樞信息傳導的重要通路。sSCI導致腦橋排尿反射控制中樞與初級排尿中樞之間聯(lián)系中斷、上位神經(jīng)的抑制調控作用被破壞，出現(xiàn)神經(jīng)源性逼尿肌過度活動和逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調，形成NB。臨床表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、膀胱輸尿管反流，引起腎功能不全，甚至會發(fā)展為尿毒癥等。目前治療主要包括保守治療、外科手術及神經(jīng)調控等，但至今仍無特效、理想的治療方法，探尋治療sSCI后NB的方法是臨床研究的熱點。

正常排尿分為充盈（儲尿）期和排空（排尿）期。膀胱充盈時，盆底肌及尿道括約肌壓力增加，膀胱腔內壓輕微增加;排尿期首先是盆底肌松弛，緊接著解除在腦橋水平抑制逼尿肌反射的信號，最后逼尿肌收縮，膀胱呈現(xiàn)低壓排空狀態(tài)。而sSCI時，膀胱充盈期逼尿肌異常活躍，膀胱容量減少，排尿期尿道括約肌和逼尿肌收縮協(xié)同失調，導致逼尿肌高壓、殘余尿量等[10]。

排尿日記是NB管理的半客觀檢查項目，通過記錄患者排尿次數(shù)、排尿間隔、主觀感覺、排尿量及殘余尿量的動態(tài)變化，間接評估患者的膀胱功能。尿流動力學是下尿路功能評估的“金標準”檢查項目，能較全面客觀評估膀胱的儲尿及排尿能力。但受限于大部分尿動力學檢查項目的有創(chuàng)性，故臨床常選取排尿日記等無創(chuàng)檢查項目共同評估觀察。膀胱容量、排尿次數(shù)反應儲尿功能，最大尿流率、殘余尿量則反應排尿能力。

祖國醫(yī)學根據(jù)臨床表現(xiàn)，把sSCI后逼尿肌反射亢進所致的尿失禁歸為中醫(yī)“遺溺”“小便不禁”范疇[11]。歷代醫(yī)家多主張本病病位在膀胱，本質在于腎氣虛弱，膀胱氣化功能失司，故臨床上多以補腎益氣為治則。近年學者采用電針治療，以循經(jīng)取穴或局部取穴為原則，選用膀胱經(jīng)或局部穴位，取得較好的效果。八髎穴歸屬膀胱經(jīng)，包括上、次、中、下髎4組穴位，分別位于1～4骶后孔，而“次髎”穴位于第2骶后孔處，其深部為骶神經(jīng)根的傳出神經(jīng)。本研究采用電針八髎穴將穴位刺激和神經(jīng)電刺激療法相結合，通過毫針將適當強度頻率的電流輸入人體，增強穴位刺激，激發(fā)經(jīng)氣、穴位的刺激作用，通過調節(jié)支配膀胱尿道功能的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，產(chǎn)生興奮/抑制的雙向調節(jié)作用，誘發(fā)逼尿肌及尿道括約肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮和舒張的協(xié)調運動，形成排尿反射[12]，同時起到改善盆底肌功能、改善排尿障礙的作用[13]。本研究中顯示，對照組治療后有效率為60%，最大尿流率、膀胱容量較治療前有所增加，殘余尿量及排尿次數(shù)低于治療前，提示電針治療能改善NB的順應性、抑制逼尿肌的過度活動、提高儲尿期的膀胱容量、減少排尿次數(shù)，同時能協(xié)調逼尿肌與膀胱括約肌的運動、提高最大尿流率、減少殘余尿量、提升排尿功能。膀胱功能得到了改善，進而提高了生活質量，SQLP較前改善。

同時本研究提示，sSCI后NB患者絕大部分均存在明確外傷史，外傷后經(jīng)絡離斷，氣滯血瘀?！八幹患?，針之不到，必須灸之”。《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》曰：“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈?！敝挥挟敓崃Τ渥阃黄崎撝禃r，灸感得到滲透，治療效果才會顯著[14]。本研究正是基于sSCI后NB患者“腎氣不足、氣滯血瘀”的病機，探索運用電針配合雷火灸的方法治療sSCI后NB效果。

雷火灸又稱“雷火神針”。是一種傳統(tǒng)的明火懸灸療法，集針、灸、藥外治法于一體，具有補益肝腎、散寒祛濕，活血化瘀、通絡止痛等多種功效。目前廣泛應用于臨床各科，且療效明顯[15-17]。趙氏雷火灸由幾十味名貴中藥精心配制而成，灸條粗大，火力峻猛，溫度較高，最高溫度可達240℃，滲透力在10 cm以上?，F(xiàn)代研究表明[18]，中極、關元、氣海穴處于膀胱體表投影部位，刺激此3穴可促進神經(jīng)傳導改善排尿中心的多突觸反射，重新塑造膀胱功能。本研究觀察到雷火灸結合電針治療后，總有效率得到進一步提高，且尿動力學指標改善更好，有效促進患者癥狀改善，提高生活質量，各項指標均優(yōu)于對照組。本研究認為其機制為：雷火灸燃燒時產(chǎn)生的輻射能量是紅外線和近紅外線，通過對人體面、位、穴位形成高濃藥區(qū)，在熱力的作用下，影響經(jīng)絡腧穴的電學特性，可提高治療穴位的電流，促進神經(jīng)的修復[19]。同時滲透到組織深部，通過毛細血管網(wǎng)傳導更廣泛的部位，為機體細胞活動和病態(tài)細胞提供能量，糾正病理狀態(tài)下的能量代謝紊亂[20]。

綜上所述，雷火灸結合電針治療sSCI后NB效果顯著，能有效改善膀胱功能，提高患者生活質量并且具有方便安全、易于掌握等優(yōu)點，有較高的臨床應用價值，值得推廣。但本研究病例數(shù)仍較少，研究時間較短，有必要擴大樣本量繼續(xù)研究。

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（收稿日期：2020-03-10）