常美瑩 張昱

[摘要] 目的 探討增生硬化性IgA腎病患者的臨床及病理特點。 方法 回顧性分析2015年1月—2019年3月就診于中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腎病科門診并經(jīng)腎活檢證實為增生硬化性IgA腎病患者116例。根據(jù)慢性腎臟?。–KD）分期將其分為CKD 1～5期，比較各組24 h尿蛋白定量及合并癥情況（包括有無高血壓、高尿酸血癥等）;根據(jù)有無缺血性腎損傷分為伴缺血性腎損傷組和不伴缺血性腎損傷組，根據(jù)有無IgM沉積分為伴IgM沉積組和不伴IgM沉積組，比較各組的24小時尿蛋白定量、血肌酐水平及估算的腎小球濾過率（eGFR）。 結果 五組年齡，24 h尿蛋白定量，高尿酸血癥、咽炎及扁桃體炎占比比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。伴缺血性腎損傷組血肌酐、高血壓占比高于不伴缺血性腎損傷組，eGFR低于不伴缺血性腎損傷組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。伴IgM沉積組年齡、eGFR水平低于不伴IgM沉積組，血肌酐水平高于不伴IgM沉積組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。 結論 增生硬化性IgA腎病患者臨床與病理損傷較重，24 h尿蛋白定量、血肌酐、缺血性腎損傷及IgM沉積可能是其腎功能進展及腎臟預后不良的危險因素。

[關鍵詞] 增生硬化性IgA腎病;臨床特點;病理特點;血肌酐;預后

[中圖分類號] R692? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0096-04

Clinical and pathological features of 116 patients with proliferative and sclerosing IgA nephropathy

CHANG Meiying? ?ZHANG Yu

Department of Nephropathy， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100091， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical and pathological features of patients with proliferative and sclerosing IgA nephropathy. Methods Retrospective analysis was performed on 116 patients with proliferative and sclerosing IgA nephropathy confirmed by renal biopsy in Department of Nephropathy， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences from January 2015 to March 2019. According to chronic kidney diseases （CKD） stage， they were divided into CKD stage 1-5. The 24 h urinary protein quantification and comorbidities of each group were compared （including the presence or absence of hypertension， hyperuricemia， etc.）. They were divided into group with ischemic kidney injury and group without ischemic kidney injury according to the presence or absence of ischemic kidney injury， and they were divided into group with IgM deposition and group without IgM deposition according to the presence or absence of IgM deposition group. The 24 h urinary protein quantification， serum creatinine level and estimated glomerular filtration rate （eGFR） of each group were compared. Results There were statistically significant differences among the five groups in age， 24 h urine protein quantification， and proportion of hyperuricemia， pharyngitis and tonsillitis （all P < 0.05）. The serum creatinine and proportion of hypertension in group with ischemic kidney injury were higher than those of the group without ischemic kidney injury， and eGFR was lower than that of the group without ischemic kidney injury， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The age and eGFR level of group with IgM deposition were lower than those of group without IgM deposition， the serum creatinine level was higher than that of group without IgM deposition， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The clinical and pathological lesions in patients with proliferation and sclerosing IgA nephropathy are severe， and 24 h urine protein quantitative， blood creatinine， ischemic kidney injury and IgM deposition may be risk factors for renal progression and poor renal prognosis.

[Key words] Proliferative and sclerosing IgA nephropathy; Clinical features; Pathological features; Serum creatinine; Prognosis

IgA腎?。↖gAN）是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，占原發(fā)性腎小球疾病的40%～47%[1]，是導致終末期腎?。‥SRD）的主要病因之一，其臨床和病理表現(xiàn)多樣，預后也各不相同[2-4]，而增生硬化性IgAN患者是IgAN中病理相對較重的類型，其腎穿刺病理常伴腎小球硬化、腎小管萎縮、間質纖維化及血管壁增厚等表現(xiàn)，臨床出現(xiàn)高血壓、尿蛋白增多、腎功能下降等均是預后不良的提示，所以其對整個IgAN預后的影響至關重要。本文對116例增生硬化性IgAN患者的臨床及病理特點進行統(tǒng)計分析，以期對該病的治療及預后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年3月中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腎病科門診并經(jīng)腎活檢證實為增生硬化性IgAN患者116例為研究對象，年齡16～81歲，平均（37.41±10.06）歲。排除乙肝病毒相關性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎及過敏性紫癜性腎炎等繼發(fā)性腎臟損害者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、發(fā)病時24 h尿蛋白定量、血尿酸、肌酐等資料。根據(jù)慢性腎臟病（CKD）分期將患者分為CKD1～5期共5組，并對5組的臨床資料進行分析。

收集患者腎穿刺資料。根據(jù)有無缺血性腎損傷、有無IgM沉積將患者各分為兩組，分別為伴缺血性腎損傷組、不伴缺血性腎損傷組;伴IgM沉積組、不伴IgM沉積組，并對其數(shù)據(jù)進行分析。

1.3 疾病分期及診斷標準

按照國際通用的CKD分期標準[5]：CKD1期：腎小球濾過率（GFR）≥90 mL/（min·1.73 m2）;CKD2期：GFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）;CKD3期：GFR 30～59 mL/（min·1.73 m2）;CKD4期：GFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）;CKD5期：GFR<15 mL/（min·1.73 m2）。其中成人（簡化MDRD公式）估算GFR[mL/（min·1.73 m2）]=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203（女性×0.742）（Scr單位mg/dL）。

增生硬化性IgAN的病理診斷參照全國腎活檢病理診斷研討會意見[6]。光鏡：≥50%腎小球呈球性硬化并伴有其他腎小球的增生病變;免疫熒光：系膜區(qū)彌漫性IgA免疫復合物沉積;電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積。腎穿刺病理結果均由病理科醫(yī)生閱片。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 五組一般資料比較

五組年齡、24 h尿蛋白定量、高尿酸血癥、咽炎及扁桃體炎比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 不同缺血性腎損傷組間一般資料及估算的腎小球濾過率（eGFR）比較

兩組年齡、24 h尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;伴缺血性腎損傷組血肌酐、高血壓占比高于不伴缺血性腎損傷組，eGFR低于不伴缺血性腎損傷組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 不同IgM沉積組間一般資料及eGFR比較

兩組24 h尿蛋白定量、高血壓占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。伴IgM沉積組年齡、eGFR水平低于不伴IgM沉積組，血肌酐水平高于不伴IgM沉積組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

IgAN是一種進展性腎病，研究顯示[7-10]，約30%的IgAN最終可發(fā)展至ESRD。IgAN的臨床表現(xiàn)多樣，其預后亦不相同，更加細致地對IgAN進行分型很有必要，若增生硬化性IgAN未能得到早期診斷和治療，其病情更容易發(fā)展至ESRD[10-11]。

本研究中3例患者以肉眼血尿為首發(fā)癥狀，10例患者病程中出現(xiàn)肉眼血尿，所占比例11.21%，低于既往報道[13-14]表現(xiàn)為血尿的IgAN患者所占比例，考慮與本研究納入的病例為增生硬化性IgAN有關。有研究顯示[15]，以單純性血尿為表現(xiàn)的IgAN患者的腎功能損傷和病理表現(xiàn)均較輕。但近來的報道傾向于以單純血尿或少量蛋白尿為主的IgAN患者其病情仍可進展，會出現(xiàn)臨床與病理表現(xiàn)不一致的情況，仍需引起足夠的重視[16-18]。

本研究中高血壓的發(fā)生率較高（43.97%），其中CKD1～3期約40.0%，CKD4期達71.4%，CKD5期甚至達到100.0%，考慮與本研究中CKD4～5期患者例數(shù)較少，誤差較大有關。高血壓是預測IgAN病情進展的強烈危險因素[4]。一項來自法國的332例IgAN患者的回顧性研究顯示[19]，與發(fā)病時不伴高血壓比較，伴有高血壓的患者在20年內(nèi)進展至ESRD或死亡的風險由6%升至41%。臨床應把積極控制血壓作為重要手段，這有助于延緩疾病進展。

本研究中不同CKD分期患者高尿酸血癥的發(fā)生率不同，CKD5期高于CKD1～4期，考慮與CKD5期的樣本量太小相關。發(fā)病時伴血尿酸升高的有56例（48.28%），其中男36例，女20例，這與呂天洋等[20]的報道男性多于女性一致。本研究中47例患者有腎小管的萎縮和小動脈管壁的增厚，與文獻報道[21]該類患者的血清基質金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）水平升高與腎小管間質病變和腎小動脈病變相關一致。國內(nèi)一項為期8年的回顧性研究[22]發(fā)現(xiàn)血尿酸升高者的eGFR下降，進入終末期腎臟病的結局事件發(fā)生率均高于血清尿酸水平正常者。因此控制血尿酸水平也是延緩IgAN進展的一項重要手段。

有研究顯示[23]，增生硬化性IgAN患者通常伴有腎功能受損。本研究116例患者的血肌酐在43～391 μmol/L，平均（120.63±66.68）μmol/L。有研究顯示[24]，腎小球系膜區(qū)IgM沉積對IgAN的腎臟存活有一定的影響，IgM沉積可使血管病變及腎小球硬化的程度加重，認為IgM沉積可能是IgAN病理預后不良的早期指征。但是IgM沉積與IgAN預后及相關危險度之間的關系仍存在許多爭議，IgM沉積在IgAN患者中的預測評估作用尚不明確[25-26]。本研究結果顯示伴缺血性腎損傷組血肌酐高于不伴缺血性腎損傷組;伴IgM沉積組血肌酐水平高于不伴IgM沉積組（均P < 0.01）。伴缺血性腎損傷組eGFR低于不伴缺血性腎損傷組;伴IgM沉積組eGFR水平低于不伴IgM沉積組（均P < 0.01），這對臨床判斷患者的預后可能具有一定意義。與王建等[27]、豆利軍等[28]的研究結果相似。但不同缺血性腎損傷組、不同IgM沉積組24 h尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），結合臨床中一些就診時以血肌酐升高為主訴卻不伴蛋白尿的患者來看，無不是一種啟示，一些患者發(fā)病時可能已有腎臟組織病理的損傷，因此這些患者需要進行更多的隨訪與研究，其具體發(fā)病及作用機制有待研究。

由于本研究為單中心的回顧性研究，收集的病例數(shù)較少，且存在一定的局限性，因此，其結果尚需未來進行大樣本量、多中心的臨床研究及預后的隨訪工作加以驗證。

[參考文獻]

[1]? 劉剛，馬序竹，鄒萬忠，等.腎活檢患者腎臟病構成十年對比分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2004，21（12）：834-838.

[2]? Maixnerova D，Reily C，Bian Q，et al. Markers for the progression of IgA nephropathy [J]. J Nephrol，2016，29（4）：535-541.

[3]? Shu D，Xu F，Su Z，et al. Risk factors of progressive IgA nephropathy which progress to end stage renal disease within ten years：a case-control study [J]. BMC Nephrol，2017，18（1）：11.

[4]? Moriyama T，Tanaka K，Iwasaki C，et al. Prognosis in IgA nephropathy：30-year analysis of 1，012 patients at a single center in Japan [J]. PLoS One，2014，9（3）：e91756.

[5]? National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：e-valuation，classification，and stratification [J]. Am J Kidney Dis，2002，39（2 Suppl 1）：S1-S266.

[6]? 全國腎活檢病理診斷研討會.腎活檢病理診斷指導意見[J].中華腎臟病雜志，2001，17（4）：270-275.

[7]? Min L，Wang Q，Cao L，et al. Comparison of combined leflunomide and low-dose corticosteroid therapy with full-dose corticosteroid monotherapy for progressive IgA nephropathy [J]. Oncotarget，2017，8（29）：48375-48384.

[8]? Zheng Y，Wang Y，Liu S，et al. Potential Blood Pressure Goals in IgA Nephropathy：Prevalence，Awareness，and Treatment Rates in Chronic Kidney Disease Among Patients with Hypertension in China（PATRIOTIC）Study [J]. Kidney Blood Press Res，2018，43（6）：1786-1795.

[9]? Tomino Y. Immunopathological predictors of prognosis in IgA nephropathy [J]. Contrib Nephrol，2013，181：65-74.

[10]? 周悅玲，蔣更如.IgA腎病進展至終末期腎病臨床預測的研究現(xiàn)狀[J].上海交通大學學報：醫(yī)學版，2016，36（2）：296-301.

[11]? 馬明明，管保章，羅麗花，等.50例增生硬化性IgA腎病的臨床病理特點及激素治療療效分析[J].中華腎臟病雜志，2016，32（8）：568-572.

[12]? 程根陽，王云，袁文明，等.增生硬化性IgA腎病伴貧血患者的臨床病理特征及預后[J].中國全科醫(yī)學雜志，2018， 21（18）：2185-2189.

[13]? 何玲艷，曹霞，楊淡昳，等.單純血尿和/或輕度蛋白尿IgA腎病臨床病理分析[J].中南大學學報：醫(yī)學版，2019， 44（6）：642-648.

[14]? 段姝偉，張巖，吳杰，等.少量蛋白尿IgA腎病患者鏡下血尿與病理指標的相關性分析[J].中華腎病研究電子雜志，2018，7（3）：102-106.

[15]? 廖瑩，萬啟軍，胡豪飛，等.單純性血尿IgA腎病臨床病理回顧性分析[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2017，27（9）：31-33.

[16]? 劉揚，劉睿，楊再波，等.IgA腎病單純性血尿患者牛津病理分型特點及臨床預后分析[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2019，20（6）：498-500.

[17]? 劉歡歡，尹良紅，劉璠娜，等.IgA腎病單純性血尿患者腎臟病理分級與臨床的關系[J].臨床醫(yī)學工程，2017，S1：23-27.

[18]? 劉杰，楊定平.少量蛋白尿IgA腎病臨床特征及腎功能損傷相關因素分析[J].臨床腎臟病雜志，2018，18（4）：206-210.

[19]? Berthoux F，Mohey H，Laurent B，et al. Predicting the risk for dialysis or death in IgA nephropathy [J]. J Am Soc Nephrol，2011，22（4）：752-761.

[20]? 呂天洋，張靜，賈紅彥，等.原發(fā)性IgA腎病并發(fā)血尿酸升高患者影響因素分析[J].中國實驗診斷學，2019，23（9）：1536-1537.

[21]? 程根陽，李茹曼，李海劍，等.IgA腎病合并高尿酸血癥患者血清TIMP-1水平與腎臟病理分型的關系[J].河南醫(yī)學研究，2018，27（10）：1763-1765.

[22]? Cheng GY，Liu DW，Zhang N，et al. Clinical and prognostic implications of serum uric acid levels on IgA nephropathy：a cohort study of 348 cases with a mean 5-year follow-up [J]. Clin Nephrol，2013，80（1）：40-46.

[23]? 鄒萬忠.腎活檢病理學[M].3版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2014：126-133.

[24]? Liu Z，Li L. Polymorphism in IgA nephropathy [J]. Nephrology，2015，3（1）：63-66.

[25]? Yin XL，Zou MS，Zhang Y，et al. Twenty-three-year review of disease patterns from renal biopsies：an experience from a pediatric renal center [J]. J Nephrol，2016， 26（4）：699-707.

[26]? Knoppova B，Reily C，Maillard N，et al. The Origin and Activities of IgA1-Containing Immune Complexes in IgA Nephropathy [J]. Front Immunol，2016，7：117.

[27]? 王建，李慶士，李龍海，等.277例IgA腎病患者病理分型與臨床特點分析[J].中國醫(yī)學前沿雜志：電子版，2015， 7（8）：85-88.

[28]? 豆利軍，王國平，閔瘤芳，等.IgM沉積預測原發(fā)性IgA腎病患者預后風險性及相關危險因素分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2019，28（28）：3144-3148.

（收稿日期：2020-01-20）