于淑華

【摘 要】醫(yī)保基金服務于基層群眾，與居民個人利益密切相關。相關部門通過醫(yī)?；鸨O(jiān)管，對基金取用做嚴格監(jiān)督，充分發(fā)揮其惠民價值。本文研究預算管理控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用和意義，結(jié)合相關部門提出的醫(yī)保基本預算管控要求，提出有效提高醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管成效的措施，提高基金監(jiān)管成效，希望為相關研究帶來一定參考價值。

【關鍵詞】預算管理控制模式；醫(yī)?；鸨O(jiān)管；醫(yī)?；痤A算

醫(yī)保工程為民生性工程，近年來國家醫(yī)療水平不斷提升，醫(yī)保制度逐漸完善并普及到更廣的群眾范圍。居民醫(yī)保意識提升促使參保人數(shù)急劇增加，導致醫(yī)?；鹨?guī)模表現(xiàn)出顯著的擴張趨勢，相應的也給基金監(jiān)管帶來一定難度。醫(yī)保基金監(jiān)管長期存在監(jiān)管模式不完善、監(jiān)管手段單一、監(jiān)管方式落后等問題，預算管理控制模式的提出給以上問題的有效解決帶來新途徑，對此有必要就預算管理控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用及意義做進一步明確。

一、醫(yī)?；鸨O(jiān)管宏觀背景

2019年頒布的醫(yī)保監(jiān)管條例明確提出，未來一段時間內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管將采用多樣化的監(jiān)管方式?！墩髑笠庖姟分刑峒叭粘１O(jiān)督檢查、衛(wèi)星檢查、信用管理、舉報獎勵、社會監(jiān)督等8項創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，重點強調(diào)社會力量在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用?，F(xiàn)階段我國醫(yī)保基金體量已達到20萬億元，存在近50萬家定點醫(yī)療機構，醫(yī)?；痼w量擴張及覆蓋范圍的增加給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來巨大挑戰(zhàn)，創(chuàng)新基金監(jiān)管模式勢在必行。另外，相關政策還對醫(yī)保基金監(jiān)管的重點做出詳細說明，可總結(jié)為如下四個方面：1、定點醫(yī)療機構監(jiān)管。要求依照機構服務特征劃定監(jiān)管重點，如二級及以上公立定點醫(yī)療機構將重點監(jiān)察分解收費、重復收費、套用收費等行為；基層機構則重點查處掛床住院、藥品串換等行為。2、定點藥店監(jiān)管。重點查處盜刷醫(yī)?？?、誘導消費化妝品及生活用品等行為。3、參保人員監(jiān)管。重點監(jiān)察票據(jù)偽造、冒名就醫(yī)、醫(yī)保卡套現(xiàn)等行為。4、醫(yī)保經(jīng)辦機構監(jiān)管。提高機構監(jiān)管力度，重點審查制度不全、基金稽核不完善、履約檢查不到位、監(jiān)守自盜等工作漏洞。

二、預算管理控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的意義

《關于試行社會保險基金預算的意見》在2010年被提出，之后醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作重心多圍繞醫(yī)保基金預算展開，結(jié)合醫(yī)院自身特點，制定詳細的預算管控方案，以響應國家號召及要求，嚴格控制醫(yī)保超預算問題。例如，基于預算管理控制模式，某地針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出綜合治理機制，在醫(yī)?；痤A算過程中，創(chuàng)新性的引入DRG和PPS工具，以形成“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)?；痤A算管理局面，常態(tài)化保證醫(yī)?；鹗罩胶?。在以上管理制度執(zhí)行后，定點醫(yī)療機構自身的醫(yī)?；痤A算管理職能得到充分開發(fā)，據(jù)統(tǒng)計，區(qū)域內(nèi)有7家定點醫(yī)療機構主動控費工作取得顯著成效，共節(jié)約醫(yī)保支出超3800萬元。其中表現(xiàn)最佳的醫(yī)院，全部病組均次費用降幅在241元，共完成病組節(jié)支收益897萬元。再觀察醫(yī)保基金預算管理背景下病患的收益情況，該地區(qū)平均單次住院費用及患者自費增長率實現(xiàn)同步降低，其中單次住院費降幅170元，降低患者醫(yī)療成本負擔共2370萬元。機制執(zhí)行后，該地區(qū)分解住院、轉(zhuǎn)院等現(xiàn)象也得到明顯的好轉(zhuǎn)，被統(tǒng)計的16個分解住院及轉(zhuǎn)院高發(fā)病組中，住院人次降幅為15%。醫(yī)?；鸨O(jiān)管中醫(yī)療機構及患者的主觀能動性被充分調(diào)動。

三、預算管理控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的作用

（一）使用監(jiān)管

現(xiàn)階段我國醫(yī)保基金體系已非常龐大，對于如此龐大的公眾資產(chǎn)，任何醫(yī)療機構終端在醫(yī)保監(jiān)管中的失誤、違規(guī)行為層層累積，均可能導致巨大的醫(yī)保資金損失。在預算管理控制模式融入醫(yī)?；鸨O(jiān)管之前，定點醫(yī)院的醫(yī)?；鸸芾黹L期處于缺少宏觀使用規(guī)劃、缺少詳細管控方案、風險控制意識不足、基金使用標準不明等問題，基金使用過程很難得到有效監(jiān)管。粗放式的醫(yī)?；鹗褂霉芾韺е禄鹗褂猛该鞫炔蛔悖o醫(yī)院醫(yī)?；鸷怂銕聿恍‰y度，因監(jiān)管不到位導致無法動態(tài)化獲取醫(yī)?；鹗褂弥械臄?shù)據(jù)信息，一旦出現(xiàn)基金風險，自然無法在第一時間做出正確反應，導致醫(yī)?；鹗褂蔑L險增加。在落實預算管理控制模式后，醫(yī)院嚴格依照有關規(guī)范，在開展基金使用活動之前，制定詳細的使用規(guī)劃，明確資金分配方案，并對規(guī)劃實施過程做全程管控，醫(yī)院醫(yī)保基金利用率得到顯著提升，違規(guī)違法使用基金現(xiàn)象也得到明顯好轉(zhuǎn)。

（二）政策導向

隨著醫(yī)療水平及居民健康意識的提升，就醫(yī)過程使用先進、稀有藥物及治療設備的頻率逐漸增加，這部分醫(yī)療資源造價高昂，給群眾帶來嚴重的就醫(yī)壓力，此時即可借助醫(yī)?；?，降低居民個人承擔的醫(yī)療費用。然而相較于居民就醫(yī)需求的多樣化發(fā)展，醫(yī)保政策與其他政策法規(guī)相同，不可避免表現(xiàn)出一定滯后性，此時如何能有效平衡不同群眾的醫(yī)保需求成為有關部門的重點任務之一。

預算管理控制模式以預算為核心，其本身即帶有突出的前瞻性和計劃性，是對醫(yī)?；鹳Y源的分配使用方案做先前規(guī)劃。醫(yī)院醫(yī)保基金預算過程中，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)及當期需求預估，給出合理的醫(yī)保預算，然后根據(jù)各醫(yī)療機構的預算情況，合理分配醫(yī)保資源，以滿足不同群體的醫(yī)保需求，結(jié)合醫(yī)保需求統(tǒng)計分析結(jié)果，有導向性、有優(yōu)先級的設計醫(yī)保基金分配方式，并制定相應的預算計劃。例如相較于一般家庭，社會弱勢群體，如殘障、貧困等，其醫(yī)療需求往往更高，所承擔的醫(yī)療經(jīng)濟壓力也更大，利用預算管理控制模式，可使醫(yī)保政策適當向這部分人群偏移，有側(cè)重的進行醫(yī)?；鸱峙?，使得醫(yī)?；鸨O(jiān)管也能發(fā)揮出一定縮小貧富差距的作用。

（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)

隨著醫(yī)保覆蓋率的上升，在醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾碇形覀兡軌虬l(fā)現(xiàn)，病患就診時往往希望享受到更先進的醫(yī)療設備及高端的醫(yī)療服務，進而會產(chǎn)生到大醫(yī)院就醫(yī)的偏向，縣級醫(yī)院等醫(yī)療條件相對落后的醫(yī)院，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)院等，存在醫(yī)療資源利用率不足的問題，而大中醫(yī)療機構的醫(yī)療負擔則日益增加，該趨勢的出現(xiàn)對于小型醫(yī)療機構的發(fā)展非常不利，同時也會加劇醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)象。預算管理控制模式就是要發(fā)揮醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，通過客觀分析及宏觀分配，促使病患能夠結(jié)合自身實際醫(yī)療需求，選擇到相應的醫(yī)療機構就醫(yī)，進而緩解大中醫(yī)院的運行壓力，并使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所、社區(qū)醫(yī)院等小型醫(yī)療單元的醫(yī)療資源能夠得到合理應用，帶動基層醫(yī)療機構健康發(fā)展。例如，針對部分小型醫(yī)療機構就診患者數(shù)量少、資源利用率不足的問題，預算管控中可提高該類型醫(yī)療機構的醫(yī)保預算投入，通過提高就醫(yī)報銷比例、放寬醫(yī)療報銷范圍等措施，吸引更多患者就醫(yī)。同時提高小型醫(yī)療機構醫(yī)療設備投資預算，使醫(yī)院有充足的資金開展醫(yī)療設備更新、就醫(yī)環(huán)境優(yōu)化等工作，保證醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)各醫(yī)療機構均衡發(fā)展。再比如單病種付費審核，基于預算管理的醫(yī)保基金監(jiān)管對醫(yī)保超預算情況不予支付，以此來反推醫(yī)療機構在運營管理過程中，嚴格開展醫(yī)保預算管理活動。如單病種付費審核，除依照診斷、手術、惡性腫瘤及有轉(zhuǎn)科單病種審核流程進行監(jiān)督評議外，部分醫(yī)療機構還提出如下單病種付費管理方案：對于脛腓骨骨折、股骨干等存在內(nèi)置物限價的單病種，需嚴格依照相應費用標準選取、使用內(nèi)置物，存在超標情況的，超標費用由參保人員自費支付，藥物、檢查等輔助性費用則需要由超支部門承擔。而對于無內(nèi)置物限價的單病種，若使用了不符合規(guī)定的高價內(nèi)置物，則超支費用全部由科室承擔。以上管理方案除可發(fā)揮醫(yī)保資源統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的作用外，還能通過超支責任的詳細劃分，促使患者及科室嚴格依照單病種管理要求選取相應的醫(yī)療產(chǎn)品，提高醫(yī)院醫(yī)保預算管理有效性，避免出現(xiàn)超支問題。

四、結(jié)束語

預算管理控制制度在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的合理運用可發(fā)揮使用監(jiān)管、政策導向、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等優(yōu)勢作用，醫(yī)?；鸨O(jiān)管多樣化背景下，預算管控制度應用前景廣闊。建議相關部門加緊完善醫(yī)?；痤A算管理有關制度，促進基金預算管理模式充分落實，最大化醫(yī)?；鹁C合效益。

（山東省濟南市平陰縣中醫(yī)醫(yī)，山東 濟南 250400）

參考文獻：

[1]劉春君，胡譯文.探討運用預算管理控制模式對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的作用和意義[J].勞動保障世界，2020（09）.

[2]任曉紅.預算管理控制模式對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督作用探討[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務，2019（14）.