陳犖,顧圣華,章培峰

諸暨市第二人民醫(yī)院骨傷科(浙江諸暨 311811)

術后譫妄(postoperative delirium，POD)是老年骨科術后常見的一種并發(fā)癥，呈急性、波動性發(fā)病，表現為注意力下降、意識障礙、記憶力異常等，與無POD患者相比，POD患者住院時間延長，病死率增加，因此研究POD的發(fā)病機制，防治POD意義重大[1]。脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated pho-spholipase A2，LP-PLA2)與炎癥反應、氧化應激息息相關，在阿爾茨海默病患者中表達高于正常人群[2]。S100B蛋白(solubility 100B，S100B)是一組低分子量的鈣結合蛋白，與腦功能密切相關[3]。C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種炎性蛋白，在POD患者中表達高于無POD患者[4-5]。目前關于血清LP-PLA2、S100B、CRP對重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)老年骨科POD發(fā)生的預測及與預后關系的報道較少，本研究對此進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年3月至2019年9月ICU老年骨科手術患者97例作為研究對象，根據術后48 h是否發(fā)生譫妄分為POD患者24例(觀察組)，術后未發(fā)生譫妄患者73例(對照組)。兩組年齡、性別、體質指數、美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級、麻醉方式、手術部位、合并疾病等資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料對比

1.2 納入、排除標準 (1)納入標準：觀察組均符合POD診斷標準[5]；于我院接受骨科手術患者；年齡≥60歲；ASA分級Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級；術后被收入ICU；術前無認知功能障礙、精神疾病、癡呆；患者或家屬對本研究知情，自愿簽署知情同意書；檢查配合度良好。(2)排除標準：合并多發(fā)性顱腦損傷者；術前6個月有急性心肌梗死、腦梗死病史者；伴有嚴重視聽功能障礙者；術后發(fā)生感染患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組治療方法 密切觀察POD病情變化，監(jiān)測患者生命體征，必要時行腦MRI、CT檢查，調節(jié)水電解質平衡，糾正低氧狀態(tài)。肌內注射氟哌啶醇(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020930)，2.5 mg/次，2次/d，意識障礙消失、定向障礙消失等臨床癥狀體征明顯改善后停用，并給予奧氮平(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20183500)2.5 mg/次，口服，2次/d，避免應用巴比妥類和地西泮。同時給予傷害性行為的預防護理、睡眠護理、環(huán)境護理。

1.3.2 標本采集與檢測 術前、出術后恢復室前、術后24 h分別采集肘部靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，采用上海百蕊生物科技有限公司、上海仁捷生物科技有限公司酶聯免疫吸附法試劑盒檢測血清LP-PLA2、S100B水平，采用武漢明德生物科技有限公司化學發(fā)光免疫分析法試劑盒檢測血清CRP水平。

1.3.3 預后評估 采用臨床療效總評量表(Clinical Global Impression，CGI)-病情嚴重程度(severty of illness，SI)評分、譫妄嚴重程度(Delirium Rating Scale，DRS)評估POD患者預后，CGI-SI取分0～7分，分值越高，病情越嚴重；DRS評分包括睡眠-覺醒周期紊亂、感知障礙、妄想、情緒不穩(wěn)定等項目，總分46分，分值越高，病情越嚴重。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組血清LP-PLA2、S100B、CRP水平。(2)分析血清LP-PLA2、S100B、CRP預測POD發(fā)生的截斷值、敏感度、特異度。(3)分析血清LP-PLA2、S100B、CRP聯合預測POD發(fā)生的敏感度、特異度。(4)比較觀察組治療前后血清LP-PLA2、S100B、CRP水平。(5)比較不同血清水平患者預后情況：CGI-SI、DRS評分。(6)分析血清LP-PLA2、S100B、CRP與CGI-SI、DRS評分的關系。

2 結果

2.1 兩組血清LP-PLA2、S100B、CRP 兩組術前血清LP-PLA2、S100B、CRP水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組出術后恢復室前、術后24 h血清LP-PLA2、S100B、CRP水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清LP-PLA2、S100B、CRP水平比較

2.2 血清LP-PLA2、S100B、CRP對POD發(fā)生的預測價值 ROC曲線分析顯示，術后24 h CRP 預測POD的AUC為0.811，大于其他指標，當截斷值>132.94 mg/L時，敏感度為79.17%，特異度為71.23%。見表3、圖1。

表3 ROC分析結果

注：A:出術后恢復室前各指標預測譫妄的ROC; B:術后24 h各指標預測譫妄的ROC

2.3 聯合預測價值 術后24 h三者聯合預測AUC為0.906(95%CI：0.829～0.956)，敏感度為75.00%，特異度為94.52%，大于出術后恢復室前三者聯合預測的AUC(0.854，95%CI：0.768～0.918)，出術后恢復室前三者聯合預測的敏感度為75.00%，特異度為94.52%，見圖2。

注：A:出術后恢復室前各指標聯合預測ROC; B:術后24 h各指標聯合預測ROC

2.4 觀察組治療前后血清LP-PLA2、S100B、CRP 觀察組治療后，血清LP-PLA2、S100B、CRP水平低于治療前(P<0.05)，見表4。

表4 觀察組治療前后血清LP-PLA2、S100B、CRP水平比較

2.5 不同血清水平患者預后情況 以治療后血清表達均數為界限，分為高表達者、低表達者。血清LP-PLA2、S100B、CRP高表達者CGI-SI、DRS評分高于低表達者(P<0.05)，見表5。

表5 不同血清水平患者預后情況比較分

2.6 血清LP-PLA2、S100B、CRP與CGI-SI、DRS評分的關系 Pearson相關性分析，血清LP-PLA2(r1=0.575；r2=0.686)、S100B(r1=0.574；r2=0.711)、CRP(r1=0.699；r2=0.702)與CGI-SI、DRS評分呈正相關(P<0.05)，見圖3～5。

圖3 血清LP-PLA2與CGI-SI、DRS評分相關性

圖4 血清CRP與CGI-SI、DRS評分相關性

圖5 血清S100B與CGI-SI、DRS評分相關性

3 討論

3.1 研究意義及POD發(fā)生機制 POD在老年骨科術后發(fā)生率較高，可增加患者治療費用，且嚴重者可危及患者生命安全，早期預測POD的發(fā)生，評估患者預后，可為臨床決策、干預提供參考?，F階段多認為POD的發(fā)生與手術、麻醉等誘導的炎癥反應、氧化應激等病理反應，并造成神經功能損傷有關[6]。

3.2 血清LP-PLA2與ICU老年骨科術后患者POD發(fā)生及預后的關系 LP-PLA2是一種炎性細胞分泌的能促使氧化磷脂水解的磷脂酶，能催化多種氧化磷脂Sn-2位上醋鍵水解，產生游離脂肪酸和溶血磷脂[7]。Zhu等[8]報道顯示，腦小血管疾病患者外周血中LP-PLA2的高表達與認知障礙的發(fā)生有關，提示LP-PLA2能影響患者神經系統(tǒng)功能。本研究發(fā)現，POD患者出術后恢復室前、術后24 h血清LP-PLA2水平高于無POD患者，提示LP-PLA2與POD的發(fā)生有關。萬甜甜[9]報道顯示，血清LP-PLA2在POD患者中表達高于無POD患者，支持本研究結論。外周血LP-PLA2與低密度脂蛋白結合率達80%，并能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，誘導內皮細胞黏附分子表達，增強單核細胞、T細胞趨化作用，進而生成促炎物質，損傷血管內皮功能，影響麻醉、手術過程中腦部血流動力學，增加了腦組織缺氧、缺血的風險，且LP-PLA2還能介導氧化應激反應，增強老年患者圍手術期的應激反應，同時LP-PLA2具有致動脈粥樣硬化作用，可導致斑塊的破損，影響腦部血流，從而使POD發(fā)生風險提高[10]。為分析其具體價值，本研究還進行了ROC分析，顯示術后24 h LP-PLA2預測POD發(fā)生的AUC為0.799，出術后恢復室前LP-PLA2預測POD的AUC為0.748，均呈現出一定預測價值。同時本研究還發(fā)現，血清LP-PLA2高表達者CGI-SI、DRS評分高于低表達者，與CGI-SI、DRS評分呈正相關，說明檢測血清LP-PLA2的水平，不僅能預測POD的發(fā)生，還能評估患者病情嚴重程度、預后，亦提示下調LP-PLA2的表達能預防POD發(fā)生，并有利于改善患者病情，可能成為防治POD的一個潛在靶點。

3.3 血清S100B與ICU老年骨科術后患者POD發(fā)生及預后的關系 S100B主要分布于中樞神經系統(tǒng)和外周神經系統(tǒng)的神經膠質細胞等，是一種鈣傳感器，可調節(jié)鈣調節(jié)蛋白的磷酸化、蛋白激酶C的磷酸化、RNA合成等，是腦損傷的生物標志物之一[11]。Miao等[12]納入了112例老年開腹胃腸道腫瘤切除術患者，采用logistic回歸分析發(fā)現，CRP與POD的風險獨立相關。本研究顯示，觀察組出術后恢復室前、術后24 h血清S100B水平高于對照組，與Li等[13]結論相似，提示S100B與ICU老年骨科術后POD發(fā)生有關。生理狀態(tài)下S100B主要存在于腦內，被認為是腦組織特異性蛋白，但神經功能受到損傷、血腦屏障被破壞時，可在外周血中被檢測到，POD患者出術后恢復室前、術后24 h血清S100B水平較高，提示POD的發(fā)生與神經功能損傷有關，因此圍手術期強化神經功能干預、管理可能有助于預防POD的發(fā)生[14]。本研究ROC曲線分析顯示，術后24 h、出術后恢復室前S100B預測POD的AUC分別為0.759、0.747，敏感度分別為70.83%、87.50%，特異度分別為78.08%、49.32%，可為臨床預測POD的發(fā)生提供量化參考。同時血清S100B高表達者CGI-SI、DRS評分高于低表達者，血清S100B與CGI-SI、DRS評分呈正相關，提示檢測外周血S100B的表達，能評估患者病情與預后，從而為臨床提供參考。

3.4 血清CRP與ICU老年骨科術后患者POD發(fā)生及預后的關系 CRP是臨床常用的急性期高敏炎癥指標，由肝細胞合成，可反映機體炎癥狀態(tài)[15]。Vasunilashorn等[16]報道顯示，≥70歲非心臟外科手術后POD的發(fā)生與高水平的CRP顯著相關。Peng等[17]研究發(fā)現，CRP高表達是全髖關節(jié)置換后POD發(fā)生的相關危險因素。本研究顯示，觀察組出術后恢復室前、術后24 h血清CRP水平高于對照組，術后24 h CRP 預測POD的AUC為0.811，大于其他任一單一指標，預測價值較高，可為臨床選取合適指標提供參考，且CRP高表達者CGI-SI、DRS評分高于低表達者，與CGI-SI、DRS評分呈正相關，可反映患者病情。Slor等[18]納入了121例髖部骨折手術患者，發(fā)現術后第2～5天發(fā)生POD患者，血清CRP水平高于無POD患者，隨著POD的恢復，血清CRP水平逐漸降低，提示CRP與POD病情有關，從側面論證了本研究結論。CRP升高常見于感染、炎癥、創(chuàng)傷，本研究入組患者排除了術后發(fā)生感染患者，而發(fā)生POD的患者血清CRP水平仍表現為升高，可見POD的發(fā)生與創(chuàng)傷、炎癥有關，故圍手術期最大程度減小創(chuàng)傷、控制炎癥反應，有利于預防POD的發(fā)生或減輕POD，從而改善患者預后。同時本研究顯示，術后24 h三者聯合預測POD的AUC為0.906，大于任何單一指標，敏感度為75.00%，特異度為94.52%，提示LP-PLA2、S100B、CRP聯合應用可靠性最高。

3.5 創(chuàng)新與不足 以往關于血清LP-PLA2、S100B、CRP與ICU老年骨科術后POD發(fā)生的研究較少，尤其是預后關系的研究，尚未檢索到，本研究基于量化的預測價值、預后關系的新出發(fā)點探討，不僅能為臨床預測POD的發(fā)生，評估患者預后提供重要參考信息，還為防治POD提供了一個新的思路，但不足之處在于，入組樣本量較少，后續(xù)仍需擴大病例數進行進一步的完善、驗證。

ICU老年骨科術后POD患者血清LP-PLA2、S100B、CRP呈高表達，可預測POD的發(fā)生風險，并與患者病情、預后有關。