陳敬德 火萬琴

1.酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種容易復(fù)發(fā)的慢性免疫性皮膚病。隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，居民飲食結(jié)構(gòu)的改變和居住環(huán)境的變化，導(dǎo)致了AD發(fā)病率逐年上升，90%的患者是兒童或者青少年，其中三歲以內(nèi)的兒童患病率高達(dá)44%［1］。西醫(yī)治療AD以局部對癥治療為主，外用糖皮質(zhì)激素是AD的一線治療藥物［2］，此外，臨床上根據(jù)病情需要還可選用抗組胺藥物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、抗生素、光照療法等治療方法［3］。需要注意的是，嚴(yán)重AD患者使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素只能在短期治療中，否則可能抑制腎上腺皮質(zhì)的分泌，需轉(zhuǎn)為外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療，但是，長期維持規(guī)律外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，費用極其昂貴，而且可能導(dǎo)致淋巴癌，實用性較低。AD相當(dāng)于古代醫(yī)書中記載的“奶癬”“胎斂瘡”“四彎風(fēng)”。中醫(yī)治療AD歷史悠久，療效較好，嬰兒期以清心火，解胎毒為主；兒童期多因脾虛濕困，心火上炎所致，強健脾胃、清心火上為主，如果此病延續(xù)到了青春期或成年期，會出現(xiàn)皮膚增厚、苔蘚樣病變和干皮癥。判斷AD療效關(guān)鍵在于病情是否復(fù)發(fā)，最理想的AD治療方案為藥物治療力度和頻率隨病情的發(fā)展而逐漸降低，待病情完全緩解之后，逐漸停止藥物。為徹底治愈AD，可采用中西醫(yī)結(jié)合鞏固治療的方案［4］。當(dāng)前國際上開展的臨床實驗發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合可以有效治療皮損泛發(fā)的難治性AD［5］。

本研究收集了2000～2019年所發(fā)表的與中西醫(yī)結(jié)合治療AD隨機對照試驗相關(guān)的論文，探討出中西醫(yī)結(jié)合治療AD的有效性和客觀性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗（RCT），文種不限。（2）研究對象：臨床診斷為特應(yīng)性皮炎的所有患者。（3）干預(yù)措施：實驗組采用中西醫(yī)結(jié)合的方法對AD進行治療，其中主要包括中藥內(nèi)服和外治等各項方法，而對照組為單純使用西醫(yī)或者單純使用中醫(yī)療法的其他療法。（4）結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)包括兩組患者治療結(jié)束后的總有效率與痊愈率，次要結(jié)局指標(biāo)包括血清總免疫球蛋白E（IgE）與嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機對照試驗，未采取中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，無對照組或者兩組之間均衡性較差，沒有可比性，療效評定不規(guī)范以及不明確者。

1.3 檢索策略 計算機檢索Pubmed、The Cochrane Library（2014年 3 期）、EMbase、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）等數(shù)據(jù)庫，收集中西醫(yī)結(jié)合與西醫(yī)治療AD的RCT，檢索時間從2000年1月到2019年9月，主要檢索詞是特應(yīng)性皮炎、異位性皮炎、異位性濕疹、特應(yīng)性濕疹、遺傳過敏性皮炎、遺傳過敏性濕疹、中西醫(yī)結(jié)合、隨機對照；英文檢索詞包括atopic dermatitis、AD、traditional Chinese medicine、Chinese herbal、herbal medicine、combination of Chinese traditional and Western medicine、traditional chinese medicine and western medicine、integration of traditional an d western medicine、RCT、randomized controlled trial、controlled clinical trial、randomized。以Pubmend為例，檢索策略為：（（atopic dermatitis ［Title/Abstract］） OR AD［Title/Abstract］）AND（Traditional Chinese Medicine［Title/Abstract］）OR Chinese herbal ［Title/Abstract］） OR Herbal medicine［Title/Abstract］）OR Combination of Chinese traditional and Western medicine［Title/Abstract］）OR integration of traditional and western medicine［Title/Abstract］）AND（RCT ［Title/Abstract］OR randomized controlled trial）［Title/Abstract］OR controlled clinical trial）［Title/Abstract］OR randomized）［Title/Abstract］）。

1.4 資料提取 依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對文獻進行篩選，提取基本信息、實驗階段、干預(yù)措施、隨訪時間、結(jié)果測量指標(biāo)、研究時間等。如果數(shù)據(jù)存在問題，則由第三方進行討論解決，如果報告資料不全，可以聯(lián)系作者了解更多信息。

1.5 文獻質(zhì)量評價 采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.3.0推薦的工具評價納入RCT的偏倚風(fēng)險，保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，排除外界因素的干擾。如果數(shù)據(jù)中有患者失訪，則刪除這部分?jǐn)?shù)據(jù)，且分析失訪和患者退出的主要原因。記錄不良事件以及陰性結(jié)果。在納入文獻時有兩位評價者，按照我國相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)開展質(zhì)量評價，如果出現(xiàn)分歧，則討論解決。

1.6 統(tǒng)計分析 采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI，計數(shù)資料采用相對危險度（RR）及其95%CI為療效分析統(tǒng)計量。各異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗。當(dāng)各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%）時，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。如各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則分析其異質(zhì)性來源，對可能產(chǎn)生抑制性的一些原因進行分析，如果不同結(jié)果之間出現(xiàn)了統(tǒng)治學(xué)的異質(zhì)性，而該抑制性不具有臨床性質(zhì)或沒有統(tǒng)計學(xué)差異時，則采用隨機效應(yīng)模型對結(jié)果進行分析，如果兩組之間差異過大，而且沒有辦法探求數(shù)據(jù)的來源，則采用描述性的方法進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征見表1。

2.2 主要指標(biāo)分析

2.2.1 總有效率。將7篇文獻總有效率進行比較，納入研究異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（I2=34%，P＝0.17），主要利用了固定效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進行合并。Meta分析顯示，兩組患者總有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。RR（95%CI）=1.40（1.25，1.58），P＜0.00001，單純西醫(yī)常規(guī)治療AD的總有效率優(yōu)于中西醫(yī)結(jié)合治療。見圖2。

2.2.2 痊愈率。6篇文獻報告了痊愈率，納入研究結(jié)果間有異質(zhì)性（I2=70%，P＝0.006），采用隨機效應(yīng)模型進行合并。Meta結(jié)果顯示，兩組患者的痊愈率無統(tǒng)計學(xué)意義差異，RR（95%CI）=1.67（0.85，3.31），P＝0.14。見圖3。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.3 次要指標(biāo)分析

2.3.1 血清總IgE。3篇文獻報告了血清總IgE，但1篇因檢測方法不能納入，最終納入2篇研究，經(jīng)檢驗結(jié)果間無異質(zhì)性（I2=0%，P＝0.73）。采用固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示兩組患者在血清總IgE方面有差異，MD=-534.11，95%CI（-817.64，-250.58），P＝0.0002，中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。見圖4。

2.3.2 血清EOS。3篇文獻報告了血清EOS，納入研究結(jié)果間無異質(zhì)性（I2=0%，P＝0.85）。采用固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示兩組患者在血清EOS方面有差異，MD=-0.05，95%CI（-0.07，-0.03），P＜0.00001，中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。見圖5。

圖2 兩組總有效率比較的Meta分析

圖3 兩組痊愈率比較的Meta分析

3 討論

中醫(yī)藥治療皮膚疾病在中國有悠久的歷史，中西醫(yī)結(jié)合的治療方法對AD病情的長效具有重要意義，因此對治療AD的作用得到一個客觀準(zhǔn)確的結(jié)果，已經(jīng)成為臨床診療發(fā)展的重要問題之一。

本研究分析結(jié)果表明，單純西醫(yī)組總有效率高，兩組痊愈率無差別，提示中西醫(yī)結(jié)合治療AD有確切的療效，效果與西醫(yī)組相當(dāng)，有良好的應(yīng)用前景，因此我國學(xué)術(shù)界可深入研究利用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療AD的具體措施。

圖4 兩組血清總IgE比較的Meta分析

盡管本研究分析的文獻結(jié)果可靠并且數(shù)據(jù)真實，但本研究所選取的7篇文獻均是國內(nèi)文獻，這些文獻都存在不規(guī)范的問題，對患者退出情況沒有進行清晰記錄，樣本量不足，而且采用的描述方法，也存在描述不清的問題，這些問題都會直接影響到后續(xù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和文獻的整體質(zhì)量，除此之外，與該內(nèi)容相關(guān)的研究文獻經(jīng)常會存在發(fā)表性偏移的問題。發(fā)表性偏倚，具體指的是在同類研究當(dāng)中，陽性結(jié)果比陰性結(jié)果的論文更容易被學(xué)術(shù)界接受，也更容易發(fā)表的現(xiàn)象，這種問題會對循證醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展造成不利影響。除此之外，當(dāng)前我國學(xué)術(shù)界缺少對灰色文獻的研究，因此會出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，未來我國學(xué)術(shù)界的進一步發(fā)展，必須在循證醫(yī)學(xué)思想的指導(dǎo)之下，開展規(guī)范的隨機大樣本，多中心的高質(zhì)量隨機對照試驗，以提高驗證結(jié)果和驗證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，擴大文獻的影響范圍，除此之外，研究者還應(yīng)該關(guān)注本領(lǐng)域的研究動態(tài)，更新對該系統(tǒng)的評價，拓展對中西醫(yī)結(jié)合治療AD的研究范圍，增強中西醫(yī)結(jié)合治法的實際療效，促進中西醫(yī)結(jié)合治療的進一步發(fā)展。

圖5 兩組血清EOS比較的Meta分析