張明 牛瑞軍 劉小峰 高力英

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

頰黏膜癌常發(fā)生于上下頰溝之間、翼頜韌帶之前的黏膜，多與不良機(jī)械性刺激有關(guān)，發(fā)病率居口腔癌第二位。原發(fā)灶直徑在1cm以下且表淺者，可行局部擴(kuò)大切除。病變直徑大于1cm，浸潤(rùn)深度達(dá)肌層者局部擴(kuò)大切除后可采用自身組織等修復(fù)。若侵襲頜骨者則需視腫瘤侵犯大小，按腫瘤外科原則設(shè)計(jì)頜骨切除范圍。術(shù)后應(yīng)輔以放射治療。頰黏膜癌在行放射治療的同時(shí)，不可避免導(dǎo)致瘤床照射區(qū)域內(nèi)組織和鄰近的正常器官產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，其中放射性頜骨壞死的發(fā)生率為5%～35%［1］，放療后齲齒、同側(cè)頜面部畸形，嚴(yán)重時(shí)瘤床區(qū)域組織壞死、頜骨壞死潰瘍形成并常年不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其對(duì)于年輕患者的生活質(zhì)量影響最大。通常治療這類(lèi)病人，放療前行口腔潔治，口腔科制作個(gè)體對(duì)應(yīng)的牙托護(hù)板和3D打印的口含塞，以保護(hù)患者的正常器官。2020年春節(jié)后，全國(guó)抗擊新型冠狀病毒肺炎期間，口腔科和3D打印口塞公司不能制作上述補(bǔ)償物，為了保護(hù)患者牙齒和頜骨，我科對(duì)1例頰膜癌放療患者使用自制的軟木塞和口塞支架，用以分離瘤床照射區(qū)域和正常組織，同時(shí)制作兩套計(jì)劃進(jìn)行分析評(píng)價(jià)使用和未使用自制口腔支架對(duì)危及器官的受量變化，取得了較好的臨床效果，解決了特殊時(shí)期臨床實(shí)際工作難題。

1 病例與方法

1.1 病歷資料 患者，男，45歲。2018年自覺(jué)左側(cè)頰部不適，2018年5月2日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，2018年5月9日全麻下行頰部病損切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示：多形性腺瘤。術(shù)后左側(cè)頰部術(shù)區(qū)一硬結(jié)，觀察無(wú)變化，患者為進(jìn)一步檢查，再次外院會(huì)診術(shù)后病理，考慮腺樣囊性癌。于2020年1月6日再次行左頰部腫物探查擴(kuò)大切除術(shù)，鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：腺樣囊性癌，邊界組織未見(jiàn)腫瘤?；颊邿o(wú)高血壓、糖尿病病史，口腔牙列完整，無(wú)口唇麻木，舌體活動(dòng)自如，無(wú)肥大，伸舌無(wú)明顯影響，張口度約4.0cm，患者腺樣囊性癌2次術(shù)后，放療指征明確，評(píng)估后擬采取調(diào)強(qiáng)放射治療。

1.2 制作合適軟木塞模型選用熱水瓶軟木塞 此前，該類(lèi)型病例均采用掃描CT，3D打印公司制作的三維口塞，疫情期間原訂制公司和我院口腔科不能正常提供口塞和牙齒護(hù)套。采用口含簡(jiǎn)易物品（蠟塊、橡膠手套裝水等）進(jìn)行舌體、口底和牙齒放射防護(hù)，均未能有效撐開(kāi)頰黏膜、牙齦和口底，在放療過(guò)程中的空間位置和重復(fù)性差。經(jīng)科室討論，參考物理師治療計(jì)劃描述性的要求，科室技師依據(jù)要求自行設(shè)計(jì)，制作切割軟木塞聯(lián)合簡(jiǎn)易口含自制口腔支架。根據(jù)患者張口度及頰黏膜與牙齦的距離及寬度切割適中大小進(jìn)行試用，逐步切割成舒適、可以反復(fù)使用的形狀，砂紙打磨光整，寬基底部位于左側(cè)尖牙外側(cè)，窄基底部位于第二磨牙處，半圓形凸面貼緊左側(cè)頰黏膜，內(nèi)側(cè)平整面靠近牙齦側(cè)，高度以包全上下牙齦作為標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)圖1）。

1.3 口含自制口腔支架設(shè)計(jì)制作 選用成人常用口含塞模型，前牙區(qū)制作連續(xù)舌板，舌護(hù)板區(qū)域，舌體表面基托厚度約1mm，中間寬12mm，長(zhǎng)20mm，約舌體前三分之二處（見(jiàn)圖2），咬合后可顯露軟木塞寬基底部，便于直視下調(diào)節(jié)軟木塞位置與防護(hù)區(qū)域相對(duì)應(yīng)。完成后進(jìn)行試戴，調(diào)磨，拋光完成制作（見(jiàn)圖3）。

圖1 軟木塞模型

圖2 口腔支架

圖3 口腔支架試戴效果圖

1.4 兩套放療計(jì)劃 采用醫(yī)院常規(guī)定位床，仰臥位，選擇適當(dāng)頭枕，患者上肢靠體，頭頸肩膜固定體位，以保證擺位重復(fù)性，采用東芝Asteion4 CT做平靜狀態(tài)下掃描，范圍從顱底線上2cm至氣管分叉，掃描層厚3mm。掃描完成后將患者三維影像傳輸至Varian治療計(jì)劃系統(tǒng)。采用Varian計(jì)劃系統(tǒng)行IMRT治療計(jì)劃的制定，未使用自制口腔支架計(jì)劃-1（Plan-1）和使用自制口腔支架計(jì)劃-1（Plan-2）。

2 結(jié)果

2.1 使用自制口腔支架前后靶區(qū)、劑量云圖對(duì)比 未使用自制口腔支架，可見(jiàn)靶區(qū)緊貼牙齒、下頜骨；使用自制口腔支架，可見(jiàn)靶區(qū)與牙齒、下頜骨分開(kāi)一定間隙，危機(jī)器官得到保護(hù)。見(jiàn)圖4、圖5。

圖4 未使用自制口腔支架

圖5 使用自制口腔支架

2.2 危及器官（OAR）受量比較 未使用自制口腔支架計(jì)劃-1（Plan-1）和使用自制口腔支架計(jì)劃-1（Plan-2）口底 V40，V50，V60和下頜骨 V40，V50，V60差異明顯（其中V40表示其中V40為照射劑量40Gy所占的體積百分比）。見(jiàn)表1。

3 討論

頰黏膜癌常發(fā)生于磨牙區(qū)附近，頰黏膜癌術(shù)后以放療為首選，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，頭頸部放射治療已經(jīng)進(jìn)入了精確放療時(shí)代，臨床中對(duì)放療區(qū)域中的危及器官保護(hù)意識(shí)越來(lái)越注重。頰黏膜癌與口底、下頜骨和牙齒毗鄰，但侵犯較少。日常工作中為避免舌體、下頜骨和牙齦受到意外照射損傷，對(duì)于頰黏膜癌患者放療前常規(guī)行口腔科會(huì)診潔治，制作個(gè)體對(duì)應(yīng)的牙托護(hù)板和3D打印的口含塞，對(duì)患者危及器官的保護(hù)起到了很好的保護(hù)作用［2］。若口腔危及器官不能得到有效保護(hù)，嚴(yán)重時(shí)下頜骨將壞死且晚期下頜骨壞死治療棘手，目前尚無(wú)確切的治療和預(yù)防方法［3，4］。

表1 Plan-1和Plan-2劑量差異

調(diào)強(qiáng)放療提高了頭頸部靶區(qū)劑量的均勻性和適形度，減少了周?chē)＝M織受照劑量，降低了正常組織并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床常用修復(fù)體阻擋物有蠟塊、鉛皮、有機(jī)玻璃、密度約為1.02g／cm3的濕紗布、注水的避孕套等［5］。因?yàn)榭谇惶厥饨Y(jié)構(gòu)和條件，制作阻擋物難度較大，如蠟塊不徹底冷卻就脫離人體會(huì)導(dǎo)致變形；橡皮泥干燥后出現(xiàn)裂痕破損。以上多數(shù)組織材料都有一定硬度和制作后形態(tài)易變形等不足，在口腔內(nèi)不易塑形和不能反復(fù)使用。Kong等［6］研究發(fā)現(xiàn)電子線照射時(shí)組織等效材料與人體之間空氣間隙對(duì)劑量有影響，能量越低、射野越小、補(bǔ)償膜越厚、空氣間隙越大，受照表面劑量越低［7］。使用軟木塞緊貼牙齦表面，軟木塞和口塞有一定硬度，與頰黏膜和口底形成一定空隙［8］，使下頜骨和口底之間層面形成劑量分布差異，從而起到保護(hù)危及器官的作用。

針對(duì)本例患者，Plan1與Plan2相比，在滿足了臨床靶區(qū)劑量分布的情況下，下頜骨和口底平均劑量分布明顯降低，說(shuō)明了使用自制口腔支架能夠獲得更好的劑量分布和危及器官的保護(hù)。

該例自制軟木塞聯(lián)合簡(jiǎn)易口含塞材料易得，達(dá)到了分離頰黏膜和下頜骨、牙齒，固定舌體、防止舌體活動(dòng)引起的直接照射損傷［9］，降低了危及器官的受照劑量。同時(shí)在口腔中的位置重復(fù)性較好，制作簡(jiǎn)便［10］。疫情特定形勢(shì)下的放療要求設(shè)計(jì)出簡(jiǎn)易自制口腔支架的防護(hù)理念，對(duì)于特殊時(shí)期的口腔癌患者放射治療，提供了新的防護(hù)措施與思路。