耿姍姍 戴霄天 王天景 崔 娓 花 靜

同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦幼保健部（上海 201204）

兒童發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙，又稱笨拙兒童綜合征（developmental coordination disorder，DCD），在5～11歲兒童中發(fā)生率為5%～6%[1]。國內(nèi)研究報道，8%左右的學齡前期兒童出現(xiàn)發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙，其中有50%同時伴有注意力缺陷多動障礙和學習障礙，且預后較差容易導致抑郁、焦慮等心理疾患，并遷延至成人期，給個人、家庭和社會帶來嚴重危害[2]。近10年DCD篩查診斷體系引入國內(nèi)[3-4]，但在應用性研究過程中發(fā)現(xiàn)，DCD篩查工具對于4～6歲兒童的正確診斷率可能為64.1%，而在排除小年齡組兒童（4歲）后，其正確診斷率可能增長到68.1%，因此DCD篩查工具可能并不適用于小年齡組學齡前兒童[5-6]。2011年以色列學者基于原DCD篩查問卷的測試內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，在參考美國《教育與心理標準》后，開發(fā)出適用于評估小年齡組運動協(xié)調(diào)能力的篩查工具，即小齡兒童發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙問卷（little developmental coordination disorder questionnaire，little DCDQ）。本項目組以此為藍本，開發(fā)中文版little DCDQ，并通過大規(guī)模的流行病學調(diào)查進行該問卷的信效度研究，為進一步促進中國兒童DCD的早期篩查及干預奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為量表的信效度研究，為保證對一般人群的代表性，研究對象納入標準：①年齡3～6歲，智能發(fā)育在正常范圍。排除標準：①患有嬰幼兒嚴重的運動發(fā)育障礙（如腦癱）；②患有特殊遺傳性疾病和嚴重神經(jīng)行為疾病。

調(diào)查采用上海市第一婦嬰保健院開發(fā)的兒童健康電子平臺，于2018年4—12月展開調(diào)查，共涉及上海松江區(qū)、安徽馬鞍山市、浙江臺州市、海南省?？谑?、福建廈門市、江蘇揚州市等地區(qū)。本研究獲得同濟大學倫理學委員會批準，調(diào)查前得到父母或者監(jiān)護人書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 調(diào)查問卷采用手機電子問卷調(diào)查的形式，由經(jīng)課題組成員培訓的幼兒教師在幼兒園家長會上向家長介紹調(diào)查目的、問卷內(nèi)容、填寫方法和相關(guān)注意事項，會后由家長在手機上填寫問卷，系統(tǒng)后臺回收問卷結(jié)果。問卷質(zhì)量可通過電子問卷后臺填寫數(shù)值限定，前后邏輯對比，必填項限定等方法進行控制。

1.2.2 Little DCDQ翻譯校對及評估 Little DCDQ根據(jù)中國的文化背景，采用專業(yè)性的中文語言問卷進行翻譯，然后回譯成原始版本，與原內(nèi)容進行比較。并邀請發(fā)育行為兒科專家、兒童保健專家及兒童心理學家校對。該問卷共包括15個項目，適用于3～6歲兒童。共包括3個分量表：運動控制能力、精細運動/書寫能力、一般協(xié)調(diào)性。該問卷為家長填寫式問卷，共分1～5級標準評分，1～5級評分分別對應完全不符合、有點符合、中等程度符合、相當符合、最符合。將每題得分相加計算得出總分，范圍為15分到75分，總分得分越高代表兒童運動協(xié)調(diào)能力越好。

1.2.3年齡和發(fā)育進程問卷第三版（ASQ-3）評估 該問卷為適用于1～66月齡兒童的發(fā)育篩查量表，共包含21份子量表，由1～66月齡孩子的父母或主要監(jiān)護人完成，已獲得美國兒科學會的推薦，作為0～5歲兒童發(fā)育遲滯篩查的量表，在美國廣泛使用。2010年我國大陸地區(qū)引進ASQ-3并進行了心里測量學特性及篩查界值標準的研究。本研究使用ASQ-3在5歲以內(nèi)的子量表。該問卷主要分為溝通、粗大動作、精細運動、解決問題、個人-社會5個維度。將ASQ-3作為分析校標相關(guān)效度時采用的校標量表。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。采用Cronbach α 系數(shù)評價問卷的內(nèi)部一致性，采用Guttman分半信度代替重測信度對量表測量的穩(wěn)定性進行檢驗。探索性因素分析檢驗little DCDQ測試的結(jié)構(gòu)效度，以ASQ-3為效標量表分析效標Pearson相關(guān)系數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 受試兒童的基本情況

根據(jù)系統(tǒng)后臺收到的問卷，剔除兒童年齡不符合、邏輯性錯誤等因素，共回收51 110份問卷并納入分析。納入的51 110例學齡前兒童，平均年齡（4.62±0.77）歲，身高（108.32±7.88）cm，體質(zhì)量（19.78±4.86）kg，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）（16.95±4.41）kg/m2。

51 110例兒童中，早產(chǎn)兒5 037例（9.98%），足月兒46 073例（90.1%）；男孩27 404例（53.6%），女孩23 706例（46.4%）；3～4歲12 849（25.1%）例，～5歲21 192（41.5%）例，＞5歲17 069（33.2%）例；BMI≤18kg/m2為40 526例（79.3%），BMI＞18kg/m210 584例；母親受教育程度在大學以上的有25 278例（49.5%），父親受教育程度在大學以上的有25 873例（50.6%）。

2.2 信度

所有15個條目的總Cronbach α 系數(shù)為0.939，表明調(diào)查問卷的內(nèi)部一致性很好。任一條目被刪除，Cronbach α 系數(shù)將不會有大幅度變動。見表1。此外，該表還列出了每個測試條目的標準分和總條目分數(shù)之間的Pearson相關(guān)系數(shù)（每項與總分相關(guān)性），提示15個條目的得分與條目總分呈中度相關(guān)。采用Guttman分半信度代替重測信度對量表測量的穩(wěn)定性進行檢驗，結(jié)果顯示本問卷Guttman分半系數(shù)為0.934，提示分半信度良好。

表1 Little DCDQ內(nèi)部一致性信度 （n=51 110）

2.3 結(jié)構(gòu)效度

將little DCDQ問卷進行探索性因素檢驗，KMO檢驗值為0.965，Bartlett球度檢驗值為47 7179.38，相關(guān)概率P＜0.001，說明little DCDQ適合進行探索性因素分析。提取3個因子累積方差貢獻率為68.29%，每個條目的因素載荷見表2。根據(jù)內(nèi)容將3個因素分別命名為精細運動、運動控制、一般協(xié)調(diào)性，與原問卷三個分量表的命名相吻合。

2.4 效標相關(guān)效度

表2 Little DCDQ探索性因素分析

將ASQ-3作為效標進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示little DCDQ總分與溝通、粗大運動、精細運動、解決問題、個人-社會的相關(guān)系數(shù)分別為0.433、0.477、0.507、0.450、0.419、0.507（P均＜0.001），顯示具有一定相關(guān)性。

3 討論

針對兒童DCD在國內(nèi)的診療尚屬于起步階段的現(xiàn)狀，為開發(fā)適合國內(nèi)大型流行病學研究以及基層兒保醫(yī)師使用的DCD篩查工具，項目組曾開展系列研究，包括引進歐美國家使用最為廣泛的DCDQ問卷07版[3]等，然而在應用過程中發(fā)現(xiàn)其并不適用于小年齡組的學齡前兒童。與大多數(shù)發(fā)育性疾病類似，DCD的早期（學齡前期）干預效果明顯優(yōu)于學齡期，因此小齡版工具使用的受限明顯阻礙DCD早期干預的開展。針對該問題，項目組引進并開發(fā)了中文版little DCDQ，并在全國多個省市開展調(diào)查，本研究結(jié)果為在國內(nèi)三級兒童保健網(wǎng)絡體系中開展DCD的初篩轉(zhuǎn)診提供了可靠和有效的工具，是符合國情的可轉(zhuǎn)化研究。

本研究地點涉及全國多個省市，其結(jié)果具有一定人群的代表性。目前國際上小齡版的DCDQ研究不多。本研究發(fā)現(xiàn)該量表信度高，提示內(nèi)部一致性較高；并且通過分半信度檢驗提示該量表具有較高的穩(wěn)定性。本研究獲得的結(jié)果與其他國家的結(jié)果較為一致，如以色列一項對little DCDQ的研究顯示，內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)分別為0.885、0.846、0.841、0.931[7]；另一項加拿大對little DCDQ的研究顯示，內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.940[8]。由于本研究目前是全球規(guī)模最大的DCDQ研究之一，所獲結(jié)果進一步證實了該量表在全球應用的可靠性。

本研究通過探索性因素分析，評估了little DCDQ的結(jié)構(gòu)效度。從分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)該量表為三因子（運動控制、精細運動和一般協(xié)調(diào)）結(jié)構(gòu)，和原作者提出的三因素結(jié)構(gòu)一致，然而各維度（因子）所涵蓋的條目卻有所偏差。如精細運動原版涵蓋了第3、7、9、11、15條，本研究所涉及的條目僅為11、15條，究其原因可能與第3、7、9條內(nèi)容（獨自飲水，撕/貼紙，自主進食）除了反映手部精細動作能力以外，也與兒童本體覺和認知等功能相關(guān)，因此在本研究中被納入到“一般協(xié)調(diào)性”的維度。而其他學者研究也顯示little DCDQ的因子分析與原作者的不一致，部分學者獲得的是2因子的結(jié)構(gòu)模型，項目組會進一步通過驗證性因素分析（結(jié)構(gòu)方程模型），以及更細化的年齡分層進一步深入探討little DCDQ的結(jié)構(gòu)效度。

本研究選擇了ASQ-3作為與DCDQ比較的效標，該量表被美國兒科學會推薦作為0～5歲兒童發(fā)育遲緩篩查量表，2010年國內(nèi)研究者已進行量表漢化及心理測量學特性及篩查界值標準的研究[9-10]。由于學齡前兒童處于運動發(fā)育的初步成熟階段，大腦皮層所涉及許多高級功能如認知能力等仍在不斷完善過程中。相對于成年人或較大年齡兒童，其運動能力與認知、語言和社交等功能更加息息相關(guān)，因此，本研究選擇了ASQ-3作為效標，更符合小年齡組兒童的發(fā)育特點。本研究發(fā)現(xiàn)little DCDQ與ASQ-3的溝通、粗大運動、精細運動、解決問題、個人-社會具有一定相關(guān)性，也在一定程度上證實了該量表的可靠 性。

綜上所述，中文版little DCDQ在小年齡組的學齡前兒童中應用性良好，可在國內(nèi)DCD流行病學研究和基層兒保初篩評估中應用。但仍需深入研究以探討國內(nèi)外差異，對量表開展進一步的本土化修訂。