田小毛 馬 偉 石秦林 陸 鵬 劉 星 林 濤 何大維 魏光輝

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地兒科學(xué)重慶市重點實驗室（重慶 400010）

Wilms瘤（Wilms tumor，WT）又稱腎母細(xì)胞瘤，約占兒童癌癥發(fā)生率5.5%，也是兒童期最好發(fā)的腎臟惡性腫瘤；中位發(fā)病年齡約3.2歲，無性別傾向[1]。由于腎母細(xì)胞瘤腫瘤組織對放化療敏感，采用手術(shù)切除聯(lián)合放化療治療大部分患兒預(yù)后良好，國外報道5年生存率達(dá)85%～90%[2]。國際上以美國兒童腫瘤協(xié)作組（Children's Oncology Group，COG）和歐洲兒童腫瘤協(xié)會（International Society of Pediatric Oncology，SIOP）制定的放化療方案為主，國內(nèi)通常采用COG的治療方案，盡量早期切除腫瘤。2017年中國小兒腫瘤專業(yè)委員會（Chinese Children Cancer Group，CCCG）在COG方案的基礎(chǔ)上結(jié)合目前國內(nèi)治療現(xiàn)狀及國際研究進(jìn)展提出符合國情的CCCG-WT-2016方案[3]。本文回顧分析采用CCCG-WT-2016方案治療的腎母細(xì)胞瘤患兒的臨床資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年3月—2019年3月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院初診并隨訪的腎母細(xì)胞瘤患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18歲；②術(shù)后病理活檢證實為腎母細(xì)胞瘤；③根據(jù)術(shù)中情況、CT檢查及病理報告準(zhǔn)確分期；④采用CCCG-WT-2016方案行放化療；⑤術(shù)后正規(guī)綜合治療；⑥擁有完整的病歷和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后分期和病理類型不能明確；②治療中斷或失訪。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過調(diào)取住院病歷收集患兒的基線資料，包括性別、發(fā)病年齡、發(fā)病側(cè)別、就診主訴、術(shù)前化療情況；根據(jù)手術(shù)記錄收集患兒術(shù)中包膜破潰情況、初始臨床分期；根據(jù)CT檢查、手術(shù)記錄和術(shù)后病理結(jié)果獲得腫瘤病理類型、術(shù)后分期、化療方案等。

1.2.2 化療方案 入組患兒均采用CCCG-WT-2016方案治療，見表1；放療指征：除I～I(xiàn)I期FH型外均需放療，劑量10.8Gy。

1.2.3 術(shù)后分期與病理分型 術(shù)后分期參照CCCGWT-2016最新標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ期，腫瘤局限于腎臟并完整切除；Ⅱ期，腫瘤完整切除伴腎包膜、腎竇或腎血管局部浸潤；Ⅲ期，局限于腹部的非血性轉(zhuǎn)移（腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜浸潤或種植、腫瘤破潰、切除不完整或切緣陽性）或接受術(shù)前化療者；Ⅳ期，血源性轉(zhuǎn)移（肺、肝、骨、腦）或腹、盆腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅴ期，雙側(cè)WT。病理分型沿用COG病理分型系統(tǒng)[4]，根據(jù)腫瘤組織間變細(xì)胞的比例分為預(yù)后良好型（favorable histology，F(xiàn)H）、預(yù)后不良型（unfavorable histology，uFH）；其中uFH型包括局灶間變（focal anaplastic histology，F(xiàn)A）和彌漫間變型（diffuse anaplastic histology，DA）。部分患兒一期完整切除困難考慮術(shù)前化療，術(shù)前化療后無法明確間變細(xì)胞的患兒，參考SIOP病理組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為上皮為主型、間葉為主型、胚芽為主型、混合型、退化型（包括完全壞死型）。

1.2.4 隨訪 所有患兒門診隨訪至2020年4月1日，常規(guī)隨訪血常規(guī)、生化、腹部彩超、胸片，血源性轉(zhuǎn)移病灶增加CT掃描，采用電話、微信等方式補充隨訪資料。主要隨訪結(jié)果為治療情況和生存狀態(tài)，治療情況包括術(shù)后化療周期、是否復(fù)發(fā)（包括瘤床復(fù)發(fā)以及血源性轉(zhuǎn)移）、復(fù)發(fā)部位以及復(fù)發(fā)后治療情況（完全緩解/部分緩解/進(jìn)展）；采用K-M方法繪制總生存曲線和無復(fù)發(fā)生存曲線描述患兒的生存狀態(tài)，并估計2年總生存率（overall survival，OS）、2年無復(fù)發(fā)生存率（relapse-free survival，RFS），其中總生存率中的生存時間指術(shù)后至隨訪終點或死亡的時間間期，無復(fù)發(fā)生存率中的生存時間指術(shù)后至隨訪終點、死亡或出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時間間期。次要隨訪結(jié)果為治療相關(guān)不良反應(yīng)，包括膿毒癥、骨髓抑制、呼吸道感染和藥物性肝損害，其中膿毒癥參考中國膿毒癥/膿毒癥休克急診治療指南[6]臨床診斷；骨髓抑制程度參考WHO抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)分級[7]，以最嚴(yán)重一次為準(zhǔn)，并進(jìn)一步分析在各項指標(biāo)（白細(xì)胞、粒細(xì)胞、血紅蛋白、血小板）中的骨髓抑制分布；呼吸道感染定義為呼吸道癥狀合并陽性影像學(xué)或體征；藥物性肝損害定義為放化療期間AST/ALT升高1倍及以上。

表1 CCCG-WT-2016標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用GraphPad Prism 8以及SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；采用K-M方法繪制生存曲線，并估計2年OS和2年RFS。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共43例患兒納入研究，男23例、女20例。初診時左側(cè)發(fā)病23例、右側(cè)19例，雙側(cè)發(fā)病1例；其中1例術(shù)前以左側(cè)無痛性包塊就診，術(shù)后確診為雙側(cè)WT。就診時以無痛性腹部包塊為主訴27例、肉眼血尿8例、腹痛4例、常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)3例、嘔吐1例。33例前期行腎臟腫瘤切除術(shù)，9例術(shù)中出現(xiàn)破潰；10例患兒經(jīng)術(shù)前評估后使用術(shù)前輔助化療，術(shù)中破潰1例；兩組術(shù)中破潰率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（27.3%對10.0%，χ2=0.25，P=0.618）。2例術(shù)前化療后腫瘤組織無法分辨間變類型（SIOP分型診斷為壞死為主型、間葉為主型），根據(jù)SIOP危險程度分別歸類為COG系統(tǒng)FH型、uFH型。見表2。

表2 43例腎母細(xì)胞瘤患兒臨床特征 [n(%)]

2.2 治療情況

除1例雙肺復(fù)發(fā)患兒需繼續(xù)接受強化化療方案外，其他患兒均已結(jié)束治療。4例患兒在隨訪期內(nèi)死亡，4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。2例雙側(cè)WT接受術(shù)前化療后行NSS術(shù)（保留腎單位手術(shù)），術(shù)后采用WT-2016（6）方案化療，隨訪期間未復(fù)發(fā)及死亡。4例死亡患兒中2例死于復(fù)發(fā)、1例死于腫瘤進(jìn)展、1例死于膿毒癥休 克。

所有復(fù)發(fā)患兒均接受強化化療方案[OPEC/OPAC方案，（長春新堿+環(huán)磷酰胺+卡鉑+表阿霉素）/（長春新堿+環(huán)磷酰胺+順鉑+足也乙甙），每隔4周交替）]，接受強化治療中位時間16.68月（8.10～26.37月）。1例患兒獲得完全緩解，1例部分緩解，2例出現(xiàn)進(jìn)展；截止隨訪終點，2例存活，2例死亡。4例復(fù)發(fā)患兒中，肺部轉(zhuǎn)移3例（其中1例腫瘤原位復(fù)發(fā)合并肺部轉(zhuǎn)移）、縱膈轉(zhuǎn)移1例；分期：Ⅱ期1例、Ⅲ期2例、Ⅳ期1例；分型：FH型4例。

2.3 生存分析

所有患兒隨訪中位時間24.1月（7.8～37.8月）；死亡4例，復(fù)發(fā)4例，中位復(fù)發(fā)間期5.4月（3.5～11.4月），所有患兒復(fù)發(fā)截點位于術(shù)后2年內(nèi)。估計2年OS為（93.02±3.89）%，估計2年RFS為（90.58±4.49）%。見圖1。

圖1 43例腎母細(xì)胞瘤患兒OS和RFS生存曲線

2.4 不良反應(yīng)

43例患兒中發(fā)生膿毒癥6例（14.0%）、呼吸道感染8例（18.6%）、藥物性肝損害3例（7.0%）、Ⅳ級骨髓抑制17例（39.5%）；21例Ⅲ期患兒均出現(xiàn)不同程度骨髓抑制（100.0%），其他各期患兒（22例）中發(fā)生不同程度的骨髓抑制15例（68.2%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.71，P=0.400）。

復(fù)發(fā)組經(jīng)過強化化療方案治療的患兒中1例發(fā)生膿毒癥、2例發(fā)生呼吸道感染、2例發(fā)生藥物性肝損害、4例發(fā)生Ⅳ級骨髓抑制。將所有復(fù)發(fā)前的患兒作為未復(fù)發(fā)組（43例），與復(fù)發(fā)組（4例）相比，未復(fù)發(fā)組患兒Ⅳ級骨髓抑制發(fā)生率較低（100.0%對39.5%，P=0.034）。見表3。

進(jìn)一步細(xì)化骨髓抑制發(fā)生類型及程度，Ⅳ級骨髓抑制各種不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為：白細(xì)胞降低比例32.6%，中性粒細(xì)胞絕對值降低比例34.9%，血紅蛋白降低比例9.3%、血小板降低比例23.3%。

3 討論

當(dāng)前，兒童腎母細(xì)胞瘤的初始治療有兩種不同的方法：SIOP倡導(dǎo)術(shù)前化療，該方案可以減少手術(shù)期間腫瘤破潰從而降低術(shù)后分期；COG主張前期行腎切除術(shù)，然后開始化療，其優(yōu)點在于可以獲得準(zhǔn)確完整的病理組織學(xué)和分期信息。無論采用何種治療策略，患兒總體生存率相似，均接近90%[8]。然而，初始治療后復(fù)發(fā)以及提示不良預(yù)后病理類型、生物標(biāo)志物的患兒生存率遠(yuǎn)低于90%，此外，一部分患兒出現(xiàn)與治療相關(guān)的嚴(yán)重早期或晚期不良反應(yīng)。因此，目前治療方案優(yōu)化的趨勢在于改善生存率的同時將治療不良反應(yīng)最小化。

目前，國內(nèi)兒童醫(yī)學(xué)中心大多采用COG的治療策略。CCCG的多中心大宗病例回顧表明，采用COGNWTS-5方案治療的國內(nèi)患兒預(yù)后較發(fā)達(dá)國家仍有差距（5年EFS僅80%，其中預(yù)后不良病理類型亞組僅71%），因此提出更高治療強度的WT-2016方案，以改善國內(nèi)WT患兒的預(yù)后情況。本研究表明，采用CCCG-WT-2016方案治療兒童腎母細(xì)胞瘤總體生存率良好。相比目前國內(nèi)廣泛采用的NWTS-5化療方案，該方案升級了化療強度，2年總生存率和無復(fù)發(fā)生存率超過90%。另外，約9.30%的患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間均在初始治療的前2年內(nèi)，與既往文獻(xiàn)報道一致[9-12]，且大約只有0.5%的患兒會發(fā)生遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)[13]。因此，預(yù)計本研究患兒具有較優(yōu)異的中遠(yuǎn)期預(yù)后?；谪S富的血流交換，肺部是最好發(fā)的血源性轉(zhuǎn)移部位，本研究4例復(fù)發(fā)患兒中，3例（75.0%）為肺部轉(zhuǎn)移，與既往研究結(jié)論一致。當(dāng)前，廣泛大劑量化療仍然是復(fù)發(fā)患兒的主要治療措施。本研究隊列中一半的復(fù)發(fā)患兒死亡，幸存患兒需要經(jīng)歷嚴(yán)重的骨髓抑制。因此根據(jù)初始治療、分期及病理分型評估復(fù)發(fā)后風(fēng)險將是今后的治療趨勢。Irtan等[14]研究表明預(yù)后不良病理類型是腫瘤復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測指標(biāo)。本研究中75.0%的復(fù)發(fā)發(fā)生在Ⅰ～Ⅲ期患兒中，病理分型均為預(yù)后良好型。考慮到許多復(fù)發(fā)病例沒有特定的復(fù)發(fā)誘因，因此需要新的方法識別復(fù)發(fā)風(fēng)險。COG最近的研究報告，染色體1 p和16 q的雜合性丟失及染色體1q增益與直接腎切除術(shù)中FH型WT患兒不良預(yù)后相關(guān)[15-16]。該生物標(biāo)志物已被COG納入最新的治療方案作為個體化治療的依據(jù)。SIOP-WT-2001試驗也報告染色體1q增益可作為接受術(shù)前化療FH型WT患兒的不良預(yù)測指標(biāo)[17]。目前國內(nèi)多中心的治療計劃由腫瘤分期和病理類型確定，隨著檢測技術(shù)及檢測成本的改善，依靠相關(guān)生物標(biāo)志物識別非間變型、低分期患兒的潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險，可以進(jìn)一步改進(jìn)國內(nèi)WT患兒的治療策略。

本研究中48.8%的患兒歸為Ⅲ期，根據(jù)COG的分期系統(tǒng)，歸為Ⅲ期WT患兒的分類原則包括淋巴結(jié)陽性、腹膜種植轉(zhuǎn)移、腫瘤殘留和腫瘤破裂。最新的WT-2016方案將術(shù)前化療亞組歸類為Ⅲ期（即對該亞組患兒升級治療以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險），進(jìn)一步增加了Ⅲ期患兒比例。國內(nèi)廣泛采用COG治療策略，盡量前期切除腎臟腫瘤。本研究中，相比術(shù)前化療的亞組，前期腎切除亞組術(shù)中破潰率有增高的趨勢（27.27%對10.00%），既往研究同樣表明前期腎切除 極大增加了術(shù)中腫瘤破裂的風(fēng)險和Ⅲ期患兒的比例[18]。因此，對于術(shù)前評估術(shù)中有高破潰風(fēng)險的患兒，可參考SIOP的治療策略發(fā)揮術(shù)前化療的優(yōu)勢，改善腫瘤術(shù)后分期分布，并且還可個體化評估腫瘤反應(yīng)，鑒別化療耐藥、高風(fēng)險的胚胎型腫瘤。

表3 腎母細(xì)胞瘤患兒放化療后不良反應(yīng)發(fā)生率 [n(%)]

研究發(fā)現(xiàn)，在Ⅲ期WT患兒中，合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤殘留的患兒預(yù)后較差[11,19-20]。本研究隊列中一半的復(fù)發(fā)患兒歸類為Ⅲ期，鑒于Ⅲ期患兒較高的比例，在未來的臨床試驗中，具有不同Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)的患兒可能會接受不同強度的治療。另外，相關(guān)研究表明，Ⅲ期最常見的定義標(biāo)準(zhǔn)是局部淋巴結(jié)陽性（約38%）[18]，而淋巴結(jié)取樣個數(shù)與淋巴結(jié)陽性率呈正相關(guān)[21]。CCCG的回顧性分析發(fā)現(xiàn)Ⅱ期與Ⅲ期患兒5年EFS無顯著差別，可能與分期不明確有關(guān)。由于Ⅱ/Ⅲ期患兒根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)調(diào)整分期，術(shù)中應(yīng)規(guī)范收集淋巴結(jié)，準(zhǔn)確分期，避免治療方案降級。

近年來，除了探索新的治療策略，越來越多的學(xué)者關(guān)注放化療帶來的近遠(yuǎn)期不良反應(yīng)?；仡櫛狙芯拷诓涣挤磻?yīng)的發(fā)生情況，79.1%患兒發(fā)生不同類型的不良事件，39.53%患兒合并嚴(yán)重骨髓抑制；13.95%合并膿毒癥，其中1例死于膿毒癥休克。對嚴(yán)重骨髓抑制的進(jìn)一步細(xì)化，最常見的血液不良反應(yīng)是嚴(yán)重白細(xì)胞/粒細(xì)胞缺乏，其次為極重度貧血或血小板減少。嚴(yán)重的不良反應(yīng)不僅危及患兒生命，同時增加了患兒醫(yī)療成本和心理負(fù)擔(dān)，需要進(jìn)一步干預(yù)（如完善指標(biāo)檢測、提高免疫功能、改善營養(yǎng)狀況、應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子等措施）避免治療相關(guān)死亡同時減少不良反應(yīng)發(fā)生。晚期后遺癥可能包括與腹部放療有關(guān)的原發(fā)惡性腫瘤[22]、女性妊娠并發(fā)癥[23-24]，與肺部放療有關(guān)的遠(yuǎn)期肺纖維化、心臟病[25]，以及與WT治療相關(guān)的腎臟損害和繼發(fā)性高血壓等[26-27]。一項中位隨訪21年的大規(guī)模回顧性研究顯示，減少治療強度有助于降低兒童癌癥遠(yuǎn)期死亡率[28]。因此，目前的研究趨勢旨在保持WT患兒良好生存率的同時，減少急性和遠(yuǎn)期治療毒性。在現(xiàn)有治療策略中減少具有明顯遠(yuǎn)期不良影響的藥物是一項巨大挑戰(zhàn)，需要更多的分子生物學(xué)、臨床預(yù)后指標(biāo)提供科學(xué)的依據(jù)。

總之，WT-2016方案治療兒童腎母細(xì)胞瘤具有優(yōu)異的預(yù)后，依靠生物標(biāo)志物及其他臨床預(yù)后因素可以進(jìn)一步改善WT患兒治療策略，同時需要有效干預(yù)措施降低治療毒性。