毛雨鴿 孫 燕 張清友

北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科（北京 100034）

川崎病（Kawasaki disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymphnode syndrome），系病因不明的急性自限性血管炎，主要累及中、小動(dòng)脈，可致嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率25%。KD的主要臨床特征為發(fā)熱、皮疹、口唇黏膜改變、球結(jié)膜充血、肢端改變及頸部淋巴結(jié)腫大。咽后或咽旁間隙炎癥水腫是KD罕見(jiàn)癥狀之一，早期易誤診，可致嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。本文報(bào)道1例以咽旁間隙炎癥為主要表現(xiàn)的不完全KD（incomplete Kawasaki disease，IKD），并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

患兒，男性，6歲，因發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大9天收住入北京大學(xué)第一醫(yī)院?；純喊l(fā)熱9天，為中度稽留熱；同時(shí)有頸部淋巴結(jié)腫大伴疼痛，以左側(cè)顯著?；純簾o(wú)手足硬性腫脹、雙眼球結(jié)膜充血、口唇潮紅、楊梅舌等表現(xiàn)。外院血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）23×109/L（未見(jiàn)具體報(bào)告），頸部MRI示左頸深間隙感染伴膿腫形成，予頭孢類抗生素治療，癥狀無(wú)明顯緩解。

入院體格檢查：神清，反應(yīng)可，查體合作，軀干部少許散在斑丘疹，雙眼球結(jié)膜無(wú)充血，無(wú)分泌物，頜下及頸部可及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，左頸部較大者2.0 cm×1.5 cm，質(zhì)軟界清，有壓痛，活動(dòng)可；無(wú)手足 硬性腫脹，無(wú)充血；咽稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無(wú)楊梅舌；心臟無(wú)特殊，雙肺呼吸音稍粗，未及啰 音，腹部查體不合作；頸軟，病理征及腦膜刺激征陰性。

患兒入院當(dāng)天即予大劑量丙種球蛋白輸注，2 g/ kg，阿司匹林口服，133 mg/次，每6小時(shí)1次。皮疹及頸部淋巴結(jié)腫脹逐漸消退，入院 第6天患兒手指逐漸出現(xiàn)典型的甲床皮膚移行處的膜樣 脫皮。監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）逐漸降至正常，入院第6天降至5 mg/L。入院第8天將阿司匹林調(diào)整為小劑量口服，75 mg/次，每天1次。入院第9天復(fù)查頸部MRI示左側(cè)鼻咽咽旁間隙內(nèi)異常信號(hào)，范圍2.5 cm× 1.3 cm ×2.5 cm，較前減?。浑p側(cè)頜下、頸動(dòng)脈鞘周圍、頸后三角區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)；余大致同前（圖1）。入院第13天查血常規(guī)白細(xì)胞6.88×109/L，血紅蛋白113 g/L，血小板489×109/L，中性粒細(xì)胞10.9%，CRP 7 mg/L；血生化及心肌酶無(wú)異常；復(fù)查超聲心動(dòng)圖示左冠狀動(dòng)脈高限（3.2 mm），右冠狀動(dòng)脈輕度病變，左心室舒張末期內(nèi)徑35.6 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)60%?；純后w溫持續(xù)正常7天后（病程第23天）予出院，共住院14天。

圖1 患兒頸部MRI表現(xiàn)

患兒出院后未再出現(xiàn)發(fā)熱及頸部疼痛，2周后復(fù)查頸部MRI示左側(cè)鼻咽咽旁間隙內(nèi)異常信號(hào)，范圍較前減?。?.0 cm ×1.0 cm ×2.1 cm），T2WI信號(hào)較前減低。雙側(cè)頜下、頸動(dòng)脈鞘周圍、頸后三角區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較前縮小。腺樣體肥大，雙側(cè)腭扁桃體肥大，大致同前。右側(cè)上頜竇炎較前減輕；雙側(cè)乳突炎好轉(zhuǎn)。出院3個(gè)月后電話隨訪，家屬訴患兒體溫正常，頸部無(wú)腫痛，復(fù)查血常規(guī)正常，復(fù)查頸部MRI示膿腫基本吸收。

2 討論

以“Kawasaki disease，retropharyngeal OR parapharyngeal”為關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019年12月，共檢索到外文文獻(xiàn)40篇，1983年有首次類似病例報(bào)道[1]，美國(guó)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，KD患兒頸深間隙受累的發(fā)生率為0.6%，世界范圍內(nèi)病例數(shù)達(dá)200余例[2-4]。以“川崎病、咽后或咽旁”為關(guān)鍵詞在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)維普數(shù)據(jù)庫(kù)檢索建庫(kù)至2019年12月的文獻(xiàn)，僅檢索到中文文獻(xiàn)1篇，報(bào)道1例[5]。

在既往病例報(bào)道中，以咽旁或咽后間隙炎癥為主要表現(xiàn)的KD臨床癥狀包括：①發(fā)熱、咽痛、頸部疼痛、斜頸或活動(dòng)受限、頸部包塊、紅腫伴淋巴結(jié)腫大；②部分可合并吞咽困難、呼吸困難、流涎、聲嘶、喘息；③嚴(yán)重者可出現(xiàn)喘鳴、上氣道梗阻。由于臨床癥狀不典型，可能被誤診為咽后壁膿腫或頸部淋巴結(jié)炎。

KD引起咽旁或咽后間隙病變的機(jī)制與微血管血管炎及組織炎癥水腫有關(guān)。部分學(xué)者認(rèn)為，KD存在特異的感染源，研究發(fā)現(xiàn)KD患兒頸部淋巴結(jié)存在局灶性壞死伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，且DNA和RNA樣本測(cè)序均可檢測(cè)到鏈球菌的基因組[6]。也有學(xué)者認(rèn)為，環(huán)境或感染等多因素誘發(fā)的KD特異性的病原相關(guān)分子模式（pharyngeal pathogen-associated molecular patterns，PAMP），參與了發(fā)病過(guò)程。急性期，KD特異性PAMP觸發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞激活和炎癥細(xì)胞聚集，導(dǎo)致系統(tǒng)性血管炎。早期以中性粒細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞的活化為主，后期持續(xù)的炎癥可導(dǎo)致CD 4+T細(xì)胞活化及增生，從而使抗原呈遞活性增強(qiáng)和淋巴結(jié)反應(yīng)性增生[7]。

2017年版美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）制定的《川崎病的診斷、治療及遠(yuǎn)期管理科學(xué)聲明》指出，IKD定義為兒童發(fā)熱≥5 d，具備2或3項(xiàng)主要臨床特征，除外滲出性結(jié)膜炎、滲出性咽炎、潰瘍性口腔炎、大皰性或水皰性皮疹、全身淋巴結(jié)腫大或脾腫大；嬰兒發(fā)熱≥ 7天且無(wú)其他原因可以解釋者，需要考慮IKD的可能。如果相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲心動(dòng)圖檢查達(dá)到 標(biāo)準(zhǔn)，則可確診IKD。3條或以上實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)：①貧血；②病程7 d后血小板≥450×109/L；③白蛋白≤30.0 g/L；④ALT升高；⑤白細(xì)胞≥15×106/L；⑥尿白細(xì)胞≥10個(gè)/HPF?；蜿?yáng)性超聲心動(dòng)圖結(jié)果（任意1條）：①LAD或RCA Z值≥2.5；②冠狀動(dòng)脈瘤；③≥3個(gè)具有診斷意義的特征，左室功能降低，二尖瓣反流，心包積液，LAD或RCA Z值為2.0～2.5。同時(shí)特別提出，嬰兒或兒童長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱及咽后壁和咽旁蜂窩織炎抗生素治療無(wú)效，需要考慮KD的診斷[2,8]。

以咽后或咽旁間隙炎癥為首發(fā)癥狀的KD需與頸深間隙感染鑒別，后者主要是指咽后壁膿腫。兩者病初的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查并無(wú)顯著區(qū)別，但KD多表現(xiàn)為蜂窩織炎，抗生素治療3天后仍存在發(fā)熱，可陸續(xù)出現(xiàn)KD其他表現(xiàn)，而頸深間隙感染多表現(xiàn)為咽后壁膿腫，可通過(guò)抗生素或手術(shù)治愈[9]。KD實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)為WBC總數(shù)更低，CRP更高，伴有貧血、血小板增多、低白蛋白、ALT升高。咽后壁膿腫在CT及MRI上表現(xiàn)為以低密度區(qū)為核心的環(huán)形強(qiáng)化，KD則通常無(wú)上述環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn)。KD的淋巴結(jié)病變以IIA區(qū)和咽后壁頸部為主，而非KD可合不同區(qū)域淋巴結(jié)病變，IV區(qū)及V區(qū)淋巴結(jié)病變多提示非KD[10]。需要注意的是，當(dāng)KD合并壞死性淋巴結(jié)炎時(shí)，亦可導(dǎo)致咽后壁膿腫，使臨床診斷變得困難[11]。

本病的治療主要是針對(duì)KD進(jìn)行，包括IVIG和中等劑量的阿司匹林，大多患兒IVIG反應(yīng)良好，且咽旁間隙炎癥可消退。但若療效不佳則需考慮穿刺或手術(shù)切開(kāi)引流，手術(shù)指征主要包括氣道受損或其他危及生命的并發(fā)癥，以及CT掃描上膿腫區(qū)域≥2.5 cm2。

綜上，以咽后壁或咽旁間隙炎癥為首發(fā)表現(xiàn)的KD少見(jiàn)，對(duì)以頸部疼痛、淋巴結(jié)腫大甚至氣道梗阻為主要表現(xiàn)的患兒，若靜脈應(yīng)用廣譜抗生素連續(xù)3天以上仍稽留高熱，無(wú)法用頸深間隙感染解釋時(shí)，需警惕KD尤其是IKD。在病程10天內(nèi)診斷者，應(yīng)盡早使用IVIG，減少不必要的頸部穿刺、切開(kāi)引流等有創(chuàng)操作，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。