易蘭芬 邱 梅 文紅霞

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院心電圖室（湖北武漢 430016）

新型冠狀病毒（COVID-19）屬β 冠狀病毒群，廣泛分布于哺乳動物，人群普遍易感，感染后多以呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)明顯。一項成人研究顯示COVID-19患者除肺炎表現(xiàn)外，急性心肌損傷比例可達12%[1]。COVID-19對兒童心肌損傷的研究更加刻不容緩。2019年12月COVID-19感染疫情暴發(fā)，隨著疫情蔓延，兒童發(fā)病率也在逐漸攀升[2]。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院為收治COVID-19感染兒童的定點醫(yī)院。本文回顧33例確診為COVID-19感染患兒的臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌酶譜等資料以分析患兒心肌損傷的情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2020年1月28日至2020年3月7日來武漢兒童醫(yī)院就診的COVID-19感染患兒作為研究對象。入選標準：年齡＜18歲，臨床癥狀、肺部CT及核酸檢測結果符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》標準[3]，且均行心電圖及心肌酶譜檢測。排除標準：合并嚴重基礎疾病及患有先天性心臟病及心肌器質(zhì)性病變者。本研究已獲得醫(yī)院倫理審查委員會批準（No.武兒2020016）。

按國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》臨床診療方案[3]，將研究對象分為輕型組和普通型組，比較兩組患兒的心電圖、心肌酶譜等資料。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 通過查閱電子病歷獲取COVID-19感染患兒臨床資料，收集病程早期心電圖及心肌酶譜資料。

1.2.2 心電圖檢查 患兒入院2日內(nèi)完成心電圖檢查，由2名心電圖?？漆t(yī)師共同分析后出具報告。采用美國飛利浦Page Writer TC50心電圖儀記錄患兒十二通道常規(guī)心電圖，走紙速度25 mm/s，增益10 mm/mV。

1.2.3 心肌酶譜檢測 患兒入院第2天清晨空腹采集5 mL靜脈血檢測乳酸脫氫酶（LDH）、乳酸脫氫酶同工酶1（LD 1）、肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。用比色法原理，采用羅氏公司Cobas c702型全自動生化分析儀進行檢測，配套使用羅氏公司原裝試劑。心肌酶各指標異常標準：LDH＞300 U/L，LD1＞65 U/L，CK ＞250 U/L，CK-MB＞ 25 U/L。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用Fisher精確概率法檢驗。相關性檢驗采用Spearman或Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共入選33例COVID-19感染患兒，男20例、女13例，年齡8（2～11.5）歲。輕型組12例，男8例、女4例，年齡9（7.2～10.8）歲；普通型組21例，男12例、女9例，年齡8（0.8～12.5）歲。兩組患兒年齡（Z=1.24，P=0.228）、性別（P=0.719）差異無統(tǒng)計學意義。

33例患兒中，單純咳嗽8例（24.2%），單純發(fā)熱2例（6.1%），發(fā)熱合并咳嗽2例（6.1%），發(fā)熱合并咳嗽、腹瀉1例（3.0%），發(fā)熱合并咳嗽、嘔吐1例（3.0%），發(fā)熱合并腹瀉1例（3.0%），發(fā)熱合并乏力1例（3.0%），無癥狀17例（51.5%）。33例患兒均生活在武漢市內(nèi)，有COVID-19接觸史32例（97.0%），接觸史不詳1例（3.0%）。

2.2 心電圖檢查結果

33例患兒中，心律失常8例（24.2%），均來自普通型組，其中竇性心動過速4例、竇房結至房室交界區(qū)游走性心律1例、Ⅰ度房室傳導阻滯1例、左心房負荷過重兼Ⅰ度房室傳導阻滯與不完全性右束支傳導阻滯1例、T波改變1例。普通型患兒的心律失常發(fā)生率較輕型高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.030）。

2.3 心肌酶譜檢查結果

33例COVID-19感染患兒中，心肌酶譜異常11例（33.3%），均來自普通型組。普通型組的LDH異常率為42.9%（9/21）、LD1異常率為38.1%（8/21）、CK-MB異常率為47.6%（10/21），均高于輕型患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

COVID-19感染患兒中，普通型組平均LDH、LD 1水平以及中位CK-MB水平均高于輕型組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 患兒年齡與心肌酶水平的相關性

COVID-19感染患兒的年齡與LDH、LD 1、CK、CK-MB水平均呈顯著負相關（r=-0.563～-0.458，P＜0.01）。

3 討論

COVID-19是一種新型傳染病，已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[4]，人群普遍易感。COVID-19傳染性強，以呼吸道飛沫和接觸傳播為主，主要通過流行病學特征、臨床表現(xiàn)、病原學及血清學檢查、胸部影像學檢查確診。目前無特效治療手段，以對癥支持治療及防治并發(fā)癥為主[3]。

表1 兩組患兒心肌酶譜比較 （U·L-1）

本研究33例患兒的臨床癥狀以咳嗽及發(fā)熱為主，偶可見嘔吐、腹瀉、乏力等情況，無癥狀者17例（51.5%）。其中有COVID-19接觸史32例（97.0%），為家庭聚集性發(fā)病，這也是本研究中無癥狀患者占比過半的原因。本研究患兒均為輕型和普通型，臨床癥狀輕?？紤]主要原因為COVID-19感染患兒多有確診家庭成員接觸史，為二代或者三代感染人群，病毒致病力相對減弱[5]。鐘南山團隊在一項成人研究中發(fā)現(xiàn)，657例患者中90例（13.7%）出現(xiàn)CK升高[6]。有學者對138例住院病例進行研究發(fā)現(xiàn)，心律失常發(fā)生率為16.7%[7]。以上研究均提示COVID-19不僅累及肺臟，也可對成人造成一定程度的心肌損傷。

有報道指出，COVID-19感染患兒也可出現(xiàn)LDH、CK、CK-MB增高的情況，但病例數(shù)不多[8-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，33.3%患兒心肌酶譜異常，且均來自普通型患兒。對COVID-19感染患兒進行分型比較顯示，心肌酶（LDH、LD1、CK-MB）異常率及定量檢測值均以普通型較輕型患兒高。LDH廣泛存在于人體各種組織，以心肌、腎臟及骨骼肌含量最豐富，其對診斷具有較高的靈敏度，但特異性差。LD 1及CK-MB主要來自心肌，故特異性較強。本研究顯示，COVID-19感染患兒存在不同程度的心肌損傷。導致心肌損傷的具體機制尚不明確，可能與心肌細胞變形、壞死有關[11]，也可能與炎性細胞因子風暴有關[1]。本研究還發(fā)現(xiàn)，COVID-19感染患兒年齡與LDH、LD1、CK、CK-MB均呈明顯負相關，年齡越小心肌損傷程度越嚴重。本研究還發(fā)現(xiàn)，24.2%患兒出現(xiàn)心律失常，均來自普通型患兒，其中以竇性心動過速多見，偶可見竇房結至房室交界區(qū)游走性心律、Ⅰ度房室傳導阻滯、左心房負荷過重、不完全性右束支傳導阻滯、T波改變。

綜上所述，COVID-19感染不僅累及肺臟，其他器官受累情況也應得到關注。患兒雖臨床癥狀輕，但仍存在不同程度心肌損傷，故心電圖及心肌酶譜檢查應作為COVID-19感染患兒的常規(guī)檢查項目，并提倡在病程中動態(tài)監(jiān)測以上指標，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時對癥處理。由于本研究病例數(shù)偏少，所得結論有待大樣本量研究予以進一步驗證。