黃麗珍 郝創(chuàng)利 蔣吳君,2 張金紅 林 穎 沈美菊

1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科（江蘇蘇州 215008）；2.蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院（江蘇蘇州 215200）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是嚴(yán)重影響兒童健康的慢性疾病之一。哮喘的診斷，特別是6歲以內(nèi)兒童，缺乏特異性檢查方法，主要依據(jù)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估[1]。常規(guī)肺功能檢查（pulmonary function tests，PFT）是目前哮喘診斷及評(píng)估療效的主要依據(jù)[1]，但6歲以內(nèi)兒童很少能配合完成[2]。脈沖振蕩肺功能檢查（impulse oscillometry，IOS）不需特殊呼吸動(dòng)作配合，適用于3歲及以上兒童[3]，能敏感地反映學(xué)齡前兒童哮喘控制情況[4]并鑒別是否為哮喘高危[5]，彌補(bǔ)了3～6歲哮喘兒童肺功能檢查的空缺。IOS是基于強(qiáng)迫振蕩技術(shù)（forced oscillation technique，F(xiàn)OT）來檢查呼吸力學(xué)的一種方法，1996年開始用于臨床[6]。但I(xiàn)OS原理復(fù)雜，目前尚未被臨床廣泛應(yīng)用，其與臨床各疾病之間的相關(guān)性研究亦甚少。本研究擬通過IOS與PFT各參數(shù)之間的相關(guān)性分析，得出IOS與PFT的相關(guān)性規(guī)律，更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以2019年5月至12月呼吸?？凭驮\的哮喘患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合2016版兒童哮喘診斷與防治指南[1]。②年齡≥3周歲。③檢查配合佳，IOS檢查符合2016版兒童肺功能系列指南（三）脈沖震蕩中的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)[3]，且三組數(shù)據(jù)之間符合重復(fù)性標(biāo)準(zhǔn)，5 Hz時(shí)呼吸道黏性阻力（resistance at 5 Hz，R5）最大值-R5最小值＜10%×R5的平均值；20Hz時(shí)呼吸道黏性阻力（resistance at 20 Hz，R 20）最大值-R20最小值＜15%×R20的平均值；電抗面積（area of reactance，AX）最大值-AX最小值＜15%AX平均值。PFT質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)按照2019版肺功能檢查報(bào)告規(guī)范[7]，可達(dá)A級(jí)或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有IOS及PFT檢查禁忌癥者[3,8]，除支氣管哮喘外有其他慢性呼吸道疾病史者。

納入患兒按病程分為3組：哮喘急性發(fā)作期，有咳嗽、喘息、氣促等急性發(fā)作；慢性持續(xù)期，近3個(gè)月內(nèi)有不同頻度和/或不同程度咳嗽、喘息、氣促等癥狀；臨床緩解期，無癥狀、體征，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上[1]。

本研究通過蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用日本CHEST公司生產(chǎn)的mostgraph3D肺功能檢查系統(tǒng)。每天測試前進(jìn)行容量校準(zhǔn)，每周進(jìn)行流量校準(zhǔn)，每月標(biāo)化/證實(shí)壓力測定值，所測數(shù)值校正為飽和水蒸氣狀態(tài)?；純壕驮\當(dāng)天先行IOS，后行PFT檢測。檢測前先準(zhǔn)確測量身高、體質(zhì)量，記錄出生日期，然后按照美國胸科學(xué)會(huì)（American thoracic society，ATS）及歐洲呼吸學(xué)會(huì)（European Respiratory Society，ERS）操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肺功能檢查。

1.2.2 IOS檢查 患兒取坐位或站位，放松，頭保持水平位或微微向上，牙齒輕含咬口，舌放于咬口之下，雙唇裹緊，夾鼻夾，檢查者雙手輕壓患兒兩頰，患兒平靜呼吸，待基線平穩(wěn)后進(jìn)入數(shù)據(jù)采集，每次采樣時(shí)間30～60 s。至少重復(fù)3次。IOS測定參數(shù)包括：R 5（呼吸道總阻力）、R20（中心呼吸道阻力）、R5-R20（周邊呼吸道阻力）、X5（reactance at 5Hz，周邊彈性阻力）、Fres（response frequency，響應(yīng)頻率）。

1.2.3 PFT檢查 患兒站立位，牙齒輕含咬口，舌放于咬口之下，雙唇裹緊，夾鼻夾，經(jīng)口作平靜呼吸，當(dāng)潮氣曲線穩(wěn)定后，于平靜呼氣末最大吸氣至肺總量位，再做最大努力、最快速度的呼氣至殘氣位，再用力吸氣至肺總量位，至少重復(fù)3次，不超過8次。PFT測定參數(shù)包括：用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），一秒率即FEV1與FVC的比值（FEV1/FVC），最大呼氣中期流量（maximal midexpiratory flow，MMEF），呼氣峰值流量（peak expiratory flow，PEF），用力呼出25%、50%、75%肺活量時(shí)的瞬間呼氣流量（25% forced expiratory flow，F(xiàn)EF25，F(xiàn)EF50，F(xiàn)EF75）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。IOS及PFT中各參數(shù)均采用實(shí)測值占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，以%pred表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法校正。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。IOS和PFT各參數(shù)相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入患兒180例，男109例、女71例，男女比例3∶2；中位年齡8歲，最小3歲、最大15歲，3～6歲51例（28.3%）、7～14歲128例（71.1%），15歲1例（0.6%）。急性發(fā)作期36例，慢性持續(xù)期96例，臨床緩解期48例。

2.2 三組不同臨床分期患兒IOS各參數(shù)比較

R 5、R 5-R 20、|X 5|及Fres三組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，各參數(shù)急性發(fā)作期高于慢性持續(xù)期和臨床緩解期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。R 20三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），急性發(fā)作期數(shù)值高于臨床緩解期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.3 三組不同臨床分期患兒PFT各參數(shù)比較

FEV 1、FEV 1/FVC、PEF、FEF 50、FEF 75及MMEF）三組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，各參數(shù)急性發(fā)作期均低于慢性持續(xù)期和臨床緩解期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.4 IOS和PFT各參數(shù)相關(guān)性分析結(jié)果

在3～6歲年齡段，F(xiàn)EV1與R5、R5-R20、|X5|呈強(qiáng)相關(guān)，F(xiàn)EV1/FVC與R5、R5-R20呈強(qiáng)相關(guān)。見表3。

在7～15歲年齡段，F(xiàn)EV1與R5呈中等程度相關(guān)，F(xiàn)EV1/FVC與R5、R20呈中等程度相關(guān)。見表4。

3 討論

IOS基于強(qiáng)迫振蕩原理，利用外源震蕩波為信號(hào)源，只需被檢者平靜呼吸，不需特殊呼吸動(dòng)作配合，故IOS適用于3歲及以上年幼兒童[3]。兒童哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前，故早期識(shí)別哮喘并及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要[1]。PFT作為哮喘診斷的主要依據(jù)，因需配合用力呼吸[8]，大部分學(xué)齡前兒童（3～6歲）無法完成[2]，IOS彌補(bǔ)了PFT在學(xué)齡前兒童中檢查的不足，且有研究顯示，IOS作為幼兒哮喘惡化的預(yù)測因子，更加優(yōu)于PFT[9]。

表1 不同臨床分期組IOS參數(shù)比較 （%pred）

表2 三組不同臨床分期PFT參數(shù)比較 （%pred）

表3 3～6歲哮喘患兒IOS和PFT各參數(shù)的相關(guān)系數(shù) （r值，n=51）

表4 7～15歲哮喘患兒IOS和PFT各參數(shù)的相關(guān)系數(shù) （r值，n=129）

本研究發(fā)現(xiàn)，在3～6歲哮喘兒童中，R5、R5-R20與FEV 1、FEV 1/FVC呈較強(qiáng)負(fù)相關(guān)。R 5-R 20及R 5增高時(shí)，呼氣流速下降，F(xiàn)EV1下降，F(xiàn)VC基本無影響，故FEV1/FVC亦下降。R5、R5-R20與FEV1、FEV1/FVC呈負(fù)性相關(guān)，與呼吸生理相符，提示R 5及R 5-R 20可作為肺部阻塞及阻塞程度的敏感指標(biāo)。在7～15歲哮喘兒童中，IOS與PFT各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)程度大部分弱于3～6歲哮喘兒童。相關(guān)研究亦發(fā)現(xiàn)IOS與PFT各項(xiàng)指標(biāo)具有良好負(fù)相關(guān)，但各項(xiàng)指標(biāo)之間相關(guān)性程度與本研究有一定差異，該差異可能與病例數(shù)不同、年齡組成不同等因素有關(guān)[10]。三組臨床分期數(shù)據(jù)比較顯示，哮喘急性發(fā)作期R 5、R 5-R 20、X 5及Fres明顯高于慢性持續(xù)期和臨床緩解期，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示哮喘急性發(fā)作時(shí)R5、R5-R20、X5及Fres明顯增高，符合哮喘的病理改變。從慢性持續(xù)期到臨床緩解期，IOS各參數(shù)有下降趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PFT各數(shù)據(jù)分析亦顯示，在哮喘急性發(fā)作期，F(xiàn)EV 1、FEV 1/FVC、PEF、FEF50、FEF75及MMEF較其他兩組明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而從慢性持續(xù)期到臨床緩解期，各指標(biāo)有增高趨勢，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，IOS與PFT一樣，能較好地反映肺部阻塞情況，并區(qū)分哮喘的急性發(fā)作，但I(xiàn)OS與PFT均不能區(qū)分慢性持續(xù)期和臨床緩解期。相關(guān)研究亦發(fā)現(xiàn)，PFT中FEV 1等多項(xiàng)指標(biāo)在慢性持續(xù)期和臨床緩解期無顯著差異[10]。

近年來，小氣道在哮喘中的作用得到廣泛認(rèn)識(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，在3～6歲年齡組R 5、R 5-R 20及X 5與小氣道指標(biāo)FEF 50、FEF 75、MMEF呈中等及以上程度負(fù)相關(guān)。小氣道阻塞時(shí)周邊氣道阻力R 5-R 20及氣道總阻力R 5增高，同時(shí)周邊彈性阻力X 5亦會(huì)增高，而代表小氣道氣流流速的指標(biāo)FEF 50、FEF 75、MMEF則會(huì)下降，與呼吸生理學(xué)相符。IOS通過擴(kuò)音器把外加的電脈沖轉(zhuǎn)換成多頻機(jī)械波，通過不同頻率機(jī)械波分別檢查中心氣道及周邊小氣道的阻抗值和電抗值，因此IOS能靈敏反映周邊小氣道情況，同時(shí)還能反映中心氣道阻塞情況。相關(guān)研究提出 IOS能區(qū)別中心氣道及周邊氣道阻塞，且對(duì)周邊小氣道疾病比PFT更敏感[11]。本研究亦發(fā)現(xiàn)哮喘急性發(fā)作期36例患兒中，有6例（16.7%）IOS出現(xiàn)周邊氣道阻塞，而PFT仍表現(xiàn)正常。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，X5與FVC相關(guān)性較弱，提示X5并不能較好反映肺部限制情況。

綜上所述，IOS適用年齡廣，3歲及以上兒童均可檢查；IOS與PFT存在良好的相關(guān)性，在3～6歲哮喘兒童中相關(guān)性更好；IOS能較好反映周邊小氣道功能，且比PFT更加敏感。