尤麗萍

福建省泉州市第一醫(yī)院 362000

有研究顯示，腦卒中已成為我國第一位死亡原因[1]。腦卒中患者最常見的并發(fā)癥是腦卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associated pneumonia，SAP)。腦卒中后吞咽障礙是SAP的重要危險因素，其發(fā)生率為37.%～68.9%，其中有64.9%患者發(fā)生過誤吸，并有52%的患者發(fā)展為SAP[2]。這將嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)進程和生活質(zhì)量，甚至?xí)＜盎颊呱?。目前臨床上多采取持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼或胃造口術(shù)的方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但有研究指出這種營養(yǎng)支持方式導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎的比例高達35%。竇祖林教授[3]曾將間歇經(jīng)口管飼技術(shù)應(yīng)用于治療腦卒中吞咽障礙患者，但這種方式仍未被廣泛應(yīng)用。本文應(yīng)用間歇經(jīng)口管飼護理干預(yù)腦卒中后吞咽障礙患者取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中合并吞咽障礙患者62例，按入院順序依次編號，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組31例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的有關(guān)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT/MRI證實[4]；(2)符合吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～80歲；(2)首次發(fā)病，病程<4周；(3)入院前無肺部感染；(4)意識清楚、生命體征平穩(wěn)、簡易智力測試量表評分(Abbreviated mental test scale，AMT)>7分；(5)患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往吞咽障礙病史；(2)嚴(yán)重心、腦、腎、肺部等基礎(chǔ)性疾??；(3)病情危重，伴有理解障礙或意識不清。終止和脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情惡化，無法繼續(xù)接受觀察；(2)依從性差，護理有效性和安全性受影響；(3)觀察期間因各種原因自動退出者。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)治療和護理：根據(jù)腦卒中吞咽障礙患者病情需要，給予常規(guī)對癥治療及護理，并給予舌肌運動訓(xùn)練、飲食功能訓(xùn)練等常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，吞咽功能訓(xùn)練1次/d，30min/次，30d為1個療程。

1.2.2 對照組：在常規(guī)治療和護理基礎(chǔ)上，給予持續(xù)性經(jīng)鼻至胃管飼營養(yǎng)支持。具體操作如下：(1)患者取坐位，使用14號鼻管經(jīng)鼻腔插入至胃內(nèi)，長期留置，持續(xù)給予患者營養(yǎng)支持。如果患者無法坐起，可將床頭搖高30°；(2)喂食前，抽取患者胃液判斷有無潴留，然后通過胃管將溫度適中的流食150～300ml緩慢注入；(3)使用適量溫開水沖洗胃管，管飼后長期留置胃管，不拔出。

1.2.3 觀察組：在常規(guī)治療和護理基礎(chǔ)上，給予間歇性經(jīng)口至食管管飼營養(yǎng)支持。具體操作如下：(1)患者取坐位或半臥位，稍微抬高患者下頜，將濕潤后的胃管沿著咽后壁緩緩插入，至咽喉部時患者低頭并反復(fù)行吞咽動作，繼續(xù)插入胃管25～30cm使胃管保持在食管上段；(2)將溫度適中的流食150～300ml緩慢通過胃管注入，注食完畢后在呼氣末緩慢將胃管拔出；(3)保持進食時姿勢30min后變換為患者舒適體位[6]。間歇性管飼6次/d，持續(xù)治療30d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能評價：采用蛙田飲水試驗方法對患者進行吞咽功能評價[7]。痊愈：飲水試驗Ⅰ級，吞咽功能障礙消失；顯效：飲水試驗評定提高2級，吞咽功能明顯改善；好轉(zhuǎn)：飲水試驗評定提高1級，吞咽功能有所改善；無效：飲水試驗Ⅲ級，吞咽功能無明顯改善?？傆行?(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量評價：采用健康調(diào)查量表 (Medical outcomes study 36-item short-form, SF-36) 量表對患者的生活質(zhì)量進行評價，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高[8]。

1.3.3 吸入性肺炎發(fā)生情況：采用吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷其發(fā)生情況[9]。經(jīng)胸部影像學(xué)檢測可見肺部新出現(xiàn)或發(fā)生進展性浸潤性病變，同時合并2個及以上癥狀：(1)體溫≥38℃；(2)新發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀明顯加重，或伴有胸痛；(3)肺部存在實變體征和/或濕啰音；(4)外周血白細胞≥10×109/L，伴或者不伴有核左移。

1.3.4 臨床癥狀改善情況評價：觀察患者體溫恢復(fù)正常的時間、肺部濕啰音緩解時間、咳嗽緩解時間等。

2 結(jié)果

干預(yù)過程中，因各種原因脫落和終止治療5例，其中對照組3例，觀察組2例。

2.1 2組干預(yù)后吞咽功能比較 治療1個月后，2組吞咽功能比較，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)后吞咽功能比較

2.2 2組干預(yù)前后SF-36評分比較 與干預(yù)前比較，2組干預(yù)后SF-36評分均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組SF-36評分改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后SF-36評分比較分)

2.3 2組吸入性肺炎發(fā)生率及臨床癥狀改善情況比較 觀察組吸入性肺炎發(fā)生率(17.24%)明顯比對照組(42.86%)更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035<0.05)。觀察組體溫恢復(fù)時間、肺部濕啰音緩解時間、咳嗽緩解時間均明顯比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床癥狀改善情況比較

3 討論

3.1 間歇經(jīng)口管飼護理能有效提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和生活質(zhì)量 本文結(jié)果顯示，2組患者吞咽功能及SF-36評分均明顯改善，觀察組吞咽功能、SF-36評分改善均明顯優(yōu)于對照組。這提示間歇經(jīng)口管飼護理能有效提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和生活質(zhì)量。持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼雖仍在一定程度上緩解腦卒中患者飲食困難問題，保證患者營養(yǎng)攝入，但由于其需24h帶營養(yǎng)管及每天多次進食，不符合人體正常的生理節(jié)律，患者自主吞咽功能受到較大影響，患者的治療依從性不高；此外，由于長時間留置胃管，人體消化道原有的生理環(huán)境得到改變，呼吸道的分泌物增多，患者自主吞咽反射減弱，增加了誤吸以及吸入性肺炎的發(fā)生率。為此，本文嘗試采用間歇性經(jīng)口至食管管飼護理方式，間歇進食更符合人體正常的生理節(jié)律，在進食后拔除胃管有利于患者進行吞咽康復(fù)訓(xùn)練；置管不需經(jīng)狹窄鼻前庭，置管路徑較短，不會對鼻腔黏膜造成持續(xù)壓迫，患者痛苦感較小，治療依從性較高，生活質(zhì)量提高；此外，間歇插拔胃管間斷注食會刺激口腔、咽部吞咽相關(guān)肌群，促進吞咽肌群收縮，有利于改善口腔和咽的運動功能。這與Kim等[10]研究顯示經(jīng)口管飼可以改善患者營養(yǎng)狀況還可以改善吞咽功能的結(jié)果一致。

3.2 間歇經(jīng)口管飼護理能有效降低腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率 本文結(jié)果顯示間歇經(jīng)口管飼護理營養(yǎng)支持可以有效降低腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率，患者體溫恢復(fù)時間、肺部濕啰音緩解時間、咳嗽緩解時間也明顯縮短。腦卒中患者合并吞咽功能障礙主要表現(xiàn)為口腔、咽部、食管上段功能受限，間歇性經(jīng)口至食管管飼，胃管不會長期滯留在胃內(nèi)，可減少營養(yǎng)管對胃黏膜的刺激從而誘發(fā)胃酸分泌，避免腦卒中患者賁門持續(xù)開放，減少食物反流，患者返流性疾病、誤吸情況減少，從而有效降低吸入性肺炎發(fā)生率。這有助于彌補傳統(tǒng)的采取留置胃管護理方式所導(dǎo)致的吸入性肺炎發(fā)生率明顯增高的不足。

綜上所述，間歇經(jīng)口管飼護理對改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能、生活質(zhì)量及預(yù)防吸入性肺炎具有較好的效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。