黃蓓蓓

南通市老年康復(fù)醫(yī)院 南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院藥劑科，江蘇省南通市 226000

麻醉藥品對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用，臨床合理應(yīng)用可緩解患者疼痛，改善其生活質(zhì)量。若長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)應(yīng)用或?yàn)E用，患者容易產(chǎn)生軀體性或精神性依賴，甚至危及社會(huì)安全[1]。因此，規(guī)范麻醉藥品管理，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用對(duì)保障患者生命健康，維護(hù)社會(huì)秩序具有重要意義。在日常工作中，藥學(xué)部門常聯(lián)合醫(yī)療管理部門定期或不定期對(duì)麻醉藥品應(yīng)用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并以此作為規(guī)范醫(yī)院麻醉藥品管理的主要手段。為進(jìn)一步探討藥學(xué)干預(yù)在規(guī)范麻醉藥品臨床應(yīng)用中的效果，本文對(duì)南通市老年康復(fù)醫(yī)院藥學(xué)干預(yù)前后麻醉藥品的應(yīng)用情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年12月南通市老年康復(fù)醫(yī)院麻醉處方6 348張，將科室、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、藥品名稱及規(guī)格、給藥劑量等處方數(shù)據(jù)錄入Excel文檔。2018年1—12月3 545張麻醉處方為藥學(xué)干預(yù)前處方，2019年1—12月2 803張麻醉處方為藥學(xué)干預(yù)后處方。

1.2 研究方法及指標(biāo) 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)麻醉處方的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(DDD)，對(duì)照《新編藥物學(xué)》(第17版)及藥品說明書，確定相關(guān)麻醉藥品的DDD值，計(jì)算其使用頻度(DDDs)及利用指數(shù)(DUI)。DDDs=藥品年消耗量/該藥DDD值，DDDs越大，表明患者對(duì)該藥的選擇性大[2]；DUI=DDDs/該藥用藥天數(shù)，用于判斷用藥是否合理，當(dāng)DUI>1，表明處方日劑量大于限定日劑量，存在不合理[3]。

1.3 干預(yù)措施 (1)在醫(yī)務(wù)部組織下，藥劑科對(duì)具有麻醉處方權(quán)的臨床醫(yī)師和具有調(diào)劑權(quán)的藥師進(jìn)行麻醉藥品專項(xiàng)培訓(xùn)，每年組織1～2次。通過系統(tǒng)介紹臨床常用的麻醉藥品的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)等，更新臨床醫(yī)師、藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)。(2)發(fā)揮臨床藥師專業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助各個(gè)臨床科室對(duì)麻醉藥品的應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)。(3)調(diào)劑處方時(shí)嚴(yán)格審核，發(fā)現(xiàn)不合理處方，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通。(4)在醫(yī)務(wù)部授權(quán)下，藥劑科定期或不定期對(duì)醫(yī)院麻醉藥品的應(yīng)用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，將結(jié)果匯總后報(bào)醫(yī)務(wù)部，為醫(yī)務(wù)部進(jìn)一步干預(yù)提供參考。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、后麻醉藥品的應(yīng)用情況 除鹽酸布桂嗪片、鹽酸羥考酮緩釋片(10mg、40mg)在干預(yù)后使用量有所增長(zhǎng)之外，其余藥品使用量都呈不同程度下降。干預(yù)前，DDDs排名前三的藥品為硫酸嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑和注射用鹽酸瑞芬太尼，DUI>1的藥品有芬太尼透皮貼劑和硫酸嗎啡緩釋片。干預(yù)后DDDs排名前三的藥品為硫酸嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑和鹽酸羥考酮緩釋片(40mg)；芬太尼透皮貼劑DUI下降，但仍>1；硫酸嗎啡緩釋片DUI下降，接近于1。見表1。

表1 干預(yù)前、后麻醉藥品的應(yīng)用情況

2.2 干預(yù)前、后麻醉處方合格率比較 經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后，處方合格率除枸櫞酸舒芬太尼注射液、阿桔片略有下降(P>0.05)外，其余麻醉藥品均得到提升，其中鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸哌替啶注射液、芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮緩釋片(10mg)處方合格率提升明顯(P<0.05)。干預(yù)后的麻醉藥品處方總體合格率明顯高于干預(yù)前(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前、后麻醉處方合格率比較[n(%)]

3 討論

3.1 藥學(xué)干預(yù)有利于麻醉藥品應(yīng)用結(jié)構(gòu)趨于合理 麻醉藥品具有特殊的藥理作用，臨床主要用于晚期癌癥和術(shù)后鎮(zhèn)痛，在緩解軀體劇烈疼痛方面發(fā)揮了重要作用[4]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院麻醉藥品有3種劑型，共計(jì)12個(gè)品種。干預(yù)前，硫酸嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑和注射用鹽酸瑞芬太尼是該院使用頻度較高的麻醉藥品，DDDs排名前三位。干預(yù)后，DDDs排名前二位的藥品未發(fā)生變動(dòng)，排名第三位的藥品變換為鹽酸羥考酮緩釋片(40mg)；排名后三位的均為注射劑型。干預(yù)后，該院主要麻醉藥品的應(yīng)用結(jié)構(gòu)符合《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》中的首選口服給藥，盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑的要求。三階梯止痛治療第三階梯藥物以羥考酮、嗎啡和芬太尼為主[5]。硫酸嗎啡緩釋片是該院DDDs最高的麻醉藥品，表明該藥的使用頻度最高。硫酸嗎啡緩釋片鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)輕，采用緩釋劑型可以保持釋放恒定，維持穩(wěn)定的血藥濃度，且易被機(jī)體吸收，主要用于重度疼痛的治療。臨床認(rèn)為，鹽酸嗎啡注射液不良反應(yīng)發(fā)生率高于硫酸嗎啡緩釋片，通常用于口服給藥禁忌或經(jīng)濟(jì)狀況較差患者。鹽酸嗎啡片長(zhǎng)期應(yīng)用容易削弱個(gè)體的藥物效果，用于晚期癌癥重度疼痛治療的效果不及硫酸嗎啡緩釋片[6]。干預(yù)后，鹽酸嗎啡注射液、鹽酸嗎啡片DDDs均有下降，排名分別降為第十一位、第九位。干預(yù)前，硫酸嗎啡緩釋片DUI>1。由于嗎啡無極量限制，DUI>1不能完全判斷為不合理。干預(yù)后，DUI接近于1，一定程度上表明趨于合理。干預(yù)前后鹽酸嗎啡注射液DUI<0.5，說明該藥日劑量明顯低于限定日劑量，應(yīng)用強(qiáng)度不足。鹽酸羥考酮緩釋片為癌痛第三階梯治療的一線用藥。鹽酸羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛強(qiáng)度強(qiáng)于嗎啡，主要用于中、重度癌痛的鎮(zhèn)痛治療。該藥采用緩控釋技術(shù)，生物利用度高，不良反應(yīng)少，患者依從性高。干預(yù)后，該院鹽酸羥考酮緩釋片兩種規(guī)格的DDDs高于干預(yù)前，其中鹽酸羥考酮緩釋片(40mg)DDDs明顯高于干預(yù)前，DDDs排名上升至第三位；DUI接近于1，提示應(yīng)用較為合理。芬太尼透皮貼劑可經(jīng)皮膚給藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度強(qiáng)于嗎啡，無首過效應(yīng)，可以持續(xù)貼敷72h，不易產(chǎn)生精神依賴，適合有口服給藥禁忌的疼痛患者。干預(yù)后，其DDDs有所下降，排名未發(fā)生變化。干預(yù)前DUI>1，干預(yù)后DUI更接近于1，可能存在過度應(yīng)用的情況，也可能因部分患者所需芬太尼劑量>100μg/h，需使用多片貼劑[7]，造成劑量過大。瑞芬太尼和舒芬太尼主要用于手術(shù)患者。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛起效快、消除快，用于手術(shù)患者不需考慮年齡、肝腎功能對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響，長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜效果比舒芬太尼更具優(yōu)勢(shì)[8]。該院瑞芬太尼DDDs高于舒芬太尼，干預(yù)后兩種藥品的DDDs排名分別下降為第四位、第六位。藥學(xué)干預(yù)后兩種藥品DDDs均有所下降，更多的與該院手術(shù)量下降有關(guān)。鹽酸布桂嗪為癌痛的第二階梯止痛藥，主要用于中度癌性疼痛[9]、外傷性疼痛、神經(jīng)痛等。干預(yù)后，鹽酸布桂嗪片DDDs高于干預(yù)前，排名上升至第七位；而鹽酸布桂嗪注射液DDDs低于干預(yù)前，排名下降至第十位；符合首選口服給藥的要求。鹽酸哌替啶具有中樞神經(jīng)毒性，《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》不提倡將此藥用于癌痛治療，主要用于結(jié)石等急性疼痛。干預(yù)后該藥DDDs低于干預(yù)前，DDDs排名降為第十二位。阿桔片主要用于鎮(zhèn)咳，干預(yù)前后DDDs變化不大，排名均為第八位。藥學(xué)干預(yù)后，該院麻醉藥品的應(yīng)用結(jié)構(gòu)更趨于合理。

3.2 藥學(xué)干預(yù)有利于提高麻醉藥品處方合格率 在醫(yī)務(wù)部授權(quán)下，藥劑科通過強(qiáng)化知識(shí)培訓(xùn)提高臨床醫(yī)師、藥師對(duì)麻醉藥品藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)的掌握；具有調(diào)劑資質(zhì)的藥師嚴(yán)格審核處方，及時(shí)將不合格處方反饋給臨床醫(yī)師，減少不合理用藥給患者造成的危害；臨床藥師強(qiáng)化用藥指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品應(yīng)用的規(guī)范化干預(yù)；藥劑科定期、不定期組織處方點(diǎn)評(píng)。通過以上措施，麻醉處方合格率得到提高，明顯高于干預(yù)前(P<0.05)。

綜上所述，藥學(xué)干預(yù)促使麻醉藥品的應(yīng)用結(jié)構(gòu)更加合理，并且提高了麻醉處方的合格率，有利于促進(jìn)麻醉藥品的合理應(yīng)用。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院麻醉藥品應(yīng)用的合理性還有待提高，應(yīng)充分發(fā)揮藥學(xué)干預(yù)作用，持續(xù)提升該院麻醉藥品

的應(yīng)用水平。