郭 建

江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院泌尿外科 223800

精索靜脈曲張(Varicocele，VC)是因精索的靜脈回流受阻或瓣膜失效血液反流引起血液淤滯，導(dǎo)致蔓狀靜脈叢曲張的一種血管病變，可造成陰囊區(qū)疼痛不適及進(jìn)行性睪丸功能減退。VC多見于青壯年男性，發(fā)病率占成年男性人群的16%～20%，并呈逐年上升趨勢(shì)，是男性不育癥的常見原因之一[1]。目前，臨床對(duì)于VC伴有不育或精液異常者，無論癥狀輕重，應(yīng)以手術(shù)治療為首選。手術(shù)方式分為開放手術(shù)(腹股溝或腹膜后入路精索靜脈結(jié)扎術(shù))、腹腔鏡、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)等，其中顯微鏡輔助手術(shù)是近年來臨床治療VC主要方法[2]。本文通過比較腹腔鏡、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療VC療效，旨在為臨床術(shù)式選擇上提供可借鑒的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月—2019年10月我科收治的84例VC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)體檢、血管彩超、Valsalva試驗(yàn)等輔助檢查確診。(2)VC程度分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，伴有不育或精液異常者。(3)經(jīng)保守治療后臨床癥狀無顯著改善或好轉(zhuǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重凝血功能障礙及出血傾向者。(2)有手術(shù)禁忌證者。(3)由腎腫瘤、腹腔腫瘤、腔靜脈瘤栓阻塞等原因引起的繼發(fā)性VC。按手術(shù)方式不同，將84例納入患者分為兩組，其中觀察組46例，年齡20～47歲，平均年齡(28.57±3.44)歲，左側(cè)31例，雙側(cè)15例，曲張程度Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)32例。對(duì)照組38例，年齡22～46歲，平均年齡(29.25±3.57)歲，左側(cè)28例，雙側(cè)10例，曲張程度Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)29例。兩組患者年齡、曲張分級(jí)等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者麻醉方式連續(xù)硬膜外麻醉，腰麻或全麻。

1.2.1 觀察組行顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)：在腹股溝外環(huán)下方做長(zhǎng)約1cm的手術(shù)切口，在顯微鏡下將提睪肌及輸精管分離后隱藏于皮片下方，用闌尾鉗鉗夾精索，游離并提出體外，打開精索外筋膜，顯露精索內(nèi)靜脈、動(dòng)脈及淋巴管，注意保護(hù)淋巴管與精索動(dòng)脈，將精索靜脈分離后逐根結(jié)扎切斷，同時(shí)將睪丸動(dòng)脈分離后保護(hù)，還納精索，縫合提睪肌筋膜和切口。術(shù)后定期隨診。對(duì)側(cè)精索曲張靜脈同法處理。

1.2.2 對(duì)照組行腹腔鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)：取頭低腳高位，在臍下0.5cm處作1cm弧形切口，氣腹針穿刺，進(jìn)入腹腔，保持氣腹壓力12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，插入鞘管，置入腹腔鏡。與左、右Mcburney點(diǎn)處穿刺置入10mm套管針，腹腔鏡觀察腹腔情況找到腹股溝雙側(cè)內(nèi)環(huán)、輸精管及精索血管。擠壓患側(cè)陰囊內(nèi)曲張靜脈并牽拉睪丸，明確內(nèi)環(huán)處靜脈曲張主干，用分離鉗夾起內(nèi)環(huán)處靜脈曲張表面的后腹膜，冷刀作1cm切口，避免切開腹膜過大，游離靜脈曲張主干，防止損傷精索動(dòng)脈。擠壓陰囊內(nèi)曲張靜脈，使淤滯血液盡量回流后，用鈦夾1～2枚夾閉并切斷曲張的精索靜脈，也可用絲線結(jié)扎后切斷。同法處理對(duì)側(cè)精索曲張靜脈。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者精液質(zhì)量改善情況，包括精液量(SV)、精子密度(SC)、精子活力(SM)、精子畸形率(SDR)等精液常規(guī)檢查。術(shù)后6個(gè)月精子質(zhì)量改善率(SQIR)為精液常規(guī)指標(biāo)檢查正常例數(shù)/本組VC患者總例數(shù)。(2)觀察兩組患者手術(shù)前后陰囊墜脹、疼痛不適癥狀的緩解情況。采用VAS評(píng)分法對(duì)臨床癥狀緩解程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中0分無痛，≥3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，得分越高，疼痛不適的程度越嚴(yán)重。(3)比較兩組術(shù)后陰囊水腫、鞘膜積液等并發(fā)癥發(fā)生率及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組精液質(zhì)量指標(biāo)比較 術(shù)前兩組SV、SC、SM、SDR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月，兩組上述精液質(zhì)量指標(biāo)均明顯優(yōu)于術(shù)前，組內(nèi)比較差異具有顯著性(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前后精液質(zhì)量指標(biāo)比較

2.2 兩組陰囊VAS評(píng)分及SQIR比較 術(shù)前兩組陰囊VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月，觀察組陰囊VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，組間比較差異顯著(P<0.05)，而SQIR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組陰囊VAS評(píng)分及SQIR比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后陰囊水腫、鞘膜積液等并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

原發(fā)性精索靜脈曲張(VC)約95%發(fā)生在左側(cè)，因?yàn)榫鲀?nèi)靜脈在腹膜后缺乏有效的肌肉壓力泵作用，管壁薄弱，解剖學(xué)和血管造影顯示，左側(cè)精索內(nèi)靜脈注入左腎靜脈而右側(cè)則直接注入下腔靜脈，受左髂總動(dòng)脈壓迫，使左側(cè)精索內(nèi)靜脈血流動(dòng)力學(xué)上相對(duì)較差，回流阻力增大，容易發(fā)生曲張[3]。當(dāng)精索內(nèi)靜脈被腎腫瘤、腎積水等周圍病變壓迫時(shí)，產(chǎn)生繼發(fā)性VC。目前，VC影響男性生育功能的機(jī)制尚不完全明確，存在多種學(xué)說。寧金卓等[4]研究認(rèn)為，可能是睪丸循環(huán)障礙、氧化性應(yīng)激作用、血管生物毒素、缺氧、生精細(xì)胞凋亡、免疫等多種因素共同作用的結(jié)果。VC的臨床治療主要以阻斷精索靜脈反流途徑，減少血流阻力，降低血液靜壓，使血流通暢，并盡可能防止復(fù)發(fā)為目的。有研究證實(shí)[5-6]，精索靜脈結(jié)扎術(shù)可阻斷腎靜脈血內(nèi)的類固醇、兒茶酚胺(CA)和5-羥色氨(5-HT)等代謝廢物的返流?；謴?fù)睪丸附睪正常的血供及功能 ,最大限度地改善精子質(zhì)量，是治療VC的重要手術(shù)方法。其中腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)(Laparoscopic varicocelectomy,LV)與顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)(Microscopy varicocelectomy,MV)是近年來臨床應(yīng)用較為成熟的術(shù)式，因其微創(chuàng)、療效確切、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)[7]。文獻(xiàn)[8-9]研究顯示，LV由于受CO2氣腹壓力的影響，在實(shí)際手術(shù)中對(duì)于睪丸動(dòng)脈、細(xì)小靜脈及淋巴管，較難分辨與分離，易造成漏扎或誤扎，增加了并發(fā)癥與復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。牟倩等[10]通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI、 維普等數(shù)據(jù)庫,自建庫至2018 年有關(guān)腹腔鏡、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)療效及安全性比較RCT,將符合納入條件7篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)(MV)治療VC，術(shù)后陰囊墜脹、疼痛不適癥狀改善的效果及安全性優(yōu)于腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)(LV)。

MV在顯微鏡放大術(shù)野下，很容易識(shí)別睪丸動(dòng)脈、精索內(nèi)靜脈、淋巴管，同時(shí)術(shù)中操作更精細(xì)，可以更好地保護(hù)睪丸動(dòng)脈及淋巴管，并將精索內(nèi)靜脈全部結(jié)扎，避免漏扎靜脈的可能性，使得術(shù)后精索靜脈曲張不易復(fù)發(fā)[11]。手術(shù)保留睪丸動(dòng)脈及全部淋巴管，保證了睪丸充足的動(dòng)脈血供及順暢的淋巴回流，降低術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫和鞘膜積液等并發(fā)癥發(fā)生率。由于術(shù)中不需解剖提睪肌，可避免精索外靜脈及輸精管動(dòng)、靜脈損傷，有利于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立及恢復(fù)。是目前治療VC，改善不育患者精液質(zhì)量的最佳術(shù)式。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組患者SV、SC、SM、SDR等精液質(zhì)量指標(biāo)均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，而兩組間上述精液質(zhì)量指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月，觀察組陰囊VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，SQIR比較無顯著差異(P>0.05), 且觀察組術(shù)后陰囊水腫、鞘膜積液等并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組 (P<0.05)，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]，表明顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療原發(fā)性精索靜脈曲張臨床療效相當(dāng)，但顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是目前公認(rèn)的治療原發(fā)性精索靜脈曲張金標(biāo)準(zhǔn)，與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)比較不僅曲張靜脈結(jié)扎徹底，而且術(shù)后癥狀緩解及精子改善率預(yù)后最好，具有并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。