楊曉冬 張夕涼 鄭玥欣

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心普外科，北京市 100048

腹腔鏡闌尾切除術(Laparoscopic appendectomy，LA) 具有安全可行、創(chuàng)傷小、恢復快的特點，普及率越來越高，大量的患者接受了LA[1]。目前腹腔鏡闌尾手術的標準穿刺方法是臍孔為中心，左右腹部穿刺兩孔為主副操作孔。我院采用反麥氏點直角三角三孔法，以反麥氏點、臍孔上、反麥氏點垂直向上與臍孔上向左水平線交點為三個穿刺點，行LA。本文回顧性分析我院5年來通過反麥氏點直角三角形三孔穿刺法行LA患者的臨床資料，旨在更加安全有效快速地完成手術，并減少術后并發(fā)癥?，F(xiàn)將結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2019年12月在我院普通外科行LA的患者219例(含中轉開腹1例)，男100例，女119例；年齡8～85歲，平均年齡37.3歲；患者術前各項臨床資料均明確診斷為闌尾炎，其中右下腹有局限性腹膜炎151例，彌漫性腹膜炎37例，既往有腹部手術史者20例；所有患者均無嚴重心肺疾病，無凝血功能障礙，能夠耐受腹腔鏡手術。住院天數(shù)2～28d，平均住院4.6d。

1.2 方法 術前禁食，采用喉罩或氣管插管全身麻醉。術野常規(guī)消毒鋪巾，臍上緣做1.0cm弧形皮膚切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，穿刺10mm Trocar，作為觀察孔，置入腹腔鏡?；颊呷☆^低腳高位，手術臺向左傾斜約15°。探查腹腔確診闌尾炎后再穿刺其余兩孔，直視下于反麥氏點置入5mm Trocar作為輔助操作孔，臍孔穿刺點水平向左與反麥氏點垂直向上交叉點穿刺，置入10mm Trocar作為主操作孔。無損傷鉗松解闌尾周圍粘連并充分暴露闌尾，將闌尾系膜展開，系膜顯露很好的可從最根部直接處理，從根部無血管區(qū)先戳一孔，再用金色塑料夾(Hem-o-lok)夾閉。也可用超聲刀雙凝血管，采用塑料夾(Hem-o-lok) 209例，超聲刀凝固切斷10例。系膜處理完畢后處理闌尾根部，距闌尾根部0.3cm處連續(xù)用兩枚金色塑料夾(Hem-o-lok)夾閉206例，夾閉后超聲刀切除闌尾殘端。采用切割閉合器5例，倒刺線縫合8 例。術中膿液采用負壓吸引及紗布抹盡，感染、污染較重用生理鹽水沖洗，后再吸抹干凈。標本取出采用標本袋法或直接由左下腹10mmTrocar 孔取出，標本直接由Trocar 孔取出62例(包括開腹1例)，采用標本袋取出157例。如大網(wǎng)膜足夠，將大網(wǎng)膜覆蓋到闌尾殘端。根據(jù)闌尾周圍炎癥滲出及闌尾殘端處理情況，決定是否放置引流管，引流管可從左下腹5mm戳孔引出。最后探查腹腔無活動性出血，無腸管損傷后，釋放氣腹，關閉切口。

2 結果

除1例因闌尾壞疽、粘連過重操作困難中轉開腹外其余患者均腹腔鏡下完成手術。所有患者均治愈出院。手術時間平均(54.4±28.1)min，術中出血量平均(11.4±4.7)ml，平均花費(1.5±0.6)萬元，平均住院(4.6±2.2)d。術后病理結果證實為急性單純性闌尾炎33例，急性化膿性闌尾炎61例，蜂窩組織炎性闌尾炎73例，壞疽性闌尾炎32例(其中穿孔25例)，慢性闌尾炎18例，低級別黏液性腫瘤2例。術后并發(fā)癥包括切口脂肪液化4例，穿刺口感染5例，腹腔殘余感染2例，炎性腸梗阻1例，無腹腔出血、殘端瘺(見表1)。穿刺口感染采用傷口換藥、抗感染等措施治愈；腹腔感染采用抗感染、B超引導下穿刺引流治愈；炎性腸梗阻采用胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)等非手術措施治愈。

表1 病理類型與并發(fā)癥的關系

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、疼痛輕、住院時間短等諸多優(yōu)勢，已成為治療闌尾炎的首選方法[2]。但對于某些特殊情況，如嚴重粘連、異位闌尾，根部壞疽穿孔等，難度明顯增大，手術時間延長[3]，并發(fā)癥多，一旦出現(xiàn)腹腔出血或殘端瘺等嚴重并發(fā)癥，可能危及患者生命。因此在穿刺點選擇上，需要安全、快速、操作便利且能有效處理各種復雜情況。

此種穿刺的優(yōu)點是任意兩孔之間相距10cm以上，無筷子效應。臍孔位置血管少，主副操作孔都在腹直肌外側，也是少血管區(qū)，最大限度地避免了穿刺口出血。主副操作孔距闌尾距離適中，夾角約60°，操作便利，分離粘連和縫合打結都比較順手。肚臍部位做第一穿刺口時務必小心，如既往無手術史可直接穿刺。如肚臍下方可能有粘連，有損傷小腸的風險，可先用氣腹針，如萬一損傷小腸，倒刺線連續(xù)縫合修補即可，避免遺漏即可，否則術后出現(xiàn)小腸瘺就要2次手術。闌尾粘連不重可正常提起的一般先將闌尾以左手鉗提起，盡量夾持闌尾系膜，避免夾闌尾導致闌尾夾破，將闌尾系膜展開，先處理闌尾血管，首選塑料夾(Hem-o-lok) 直接夾閉血管，這種方法速度最快，而且效果確實[4]，術后無1例出血。系膜顯露不好的用超聲刀貼闌尾打斷系膜[5]，超聲刀雙凝一般可非常確實的處理血管，貼近闌尾的系膜中一般是下級分支比較細的血管，可放心切斷。偶爾會碰上闌尾動脈出血，鏡下看出血可能非常迅猛，1min可以出到200ml。遇到意外情況時應保持鎮(zhèn)定，多數(shù)情況下只要鏡頭沒被噴到血，是很容易看到出血位置的，先左手用無創(chuàng)抓鉗將出血位置夾住，控制住活動性出血，再從容地用右手選用結扎釘、鈦夾、超聲刀來止血，多數(shù)不需要轉開放手術，即使需要轉開放，也是左手夾住出血位置不松。闌尾根部如無明顯粗大、水腫，一般可用金色結扎釘直接夾閉，效果確實、速度快[6-7]，不需要荷包縫合[8]。闌尾根部明顯粗大或壞疽可用強生愛惜龍直接切割閉合[9]，缺點是價格貴。如闌尾根部處理不確實，可縫合加強，首選倒刺線連續(xù)縫合。主副操作孔都在左下腹，操作交角約60°，縫合打結操作都很順手，速度快而且確實。有文獻報道術后發(fā)生闌尾殘端瘺的發(fā)生率為1.0%～3.7%，所以一定要小心避免[10]。闌尾取出時首先要保證標本盡量完整取出，其次是盡量不要污染腹壁穿刺口，不加保護的標本取出方法會增加切口感染的發(fā)生率。無明顯腫大的闌尾一般比較容易取出，可以咬合較好的腔鏡鉗直接夾持由10mm Trocar取出。無法直接經(jīng)Trocar取出的話就要用專用取物袋。取出前要預估取出難度，如闌尾腫大明顯需要將穿刺口延長一點，因為大小相差太明顯時勉強取出最終可能導致取物袋破裂，繼而引發(fā)穿刺口感染，本組患者中的穿刺口感染都有取出時污染穿刺口情況。取出時要讓卵圓鉗伸入穿刺口撐，讓取物袋在卵圓鉗兩個齒之間，一手不停轉動并盡量撐開卵圓鉗，這是最重要的操作，使穿刺口變得盡可能大。另外一個手輕緩并保持旋轉地拉取物袋，避免用力過猛。取出后一定常規(guī)檢查以下闌尾是否完整，取物袋是否完好。如有小的破漏一定要用碘伏好好消毒一下穿刺口避免術后穿刺口感染。

闌尾穿孔、壞疽、彌漫性腹膜炎時一般膿液較多，應先徹底沖洗，注意避免遺漏膈下區(qū)，否則形成隔下膿腫很難處理。引流管一般選十字形負壓引流管，從左下腹5mm副操作孔引出，引流管管頭位于右髂窩，從盆腔拐一下從左下腹引出，同時可引流盆腔。本組患者中有2例腹腔殘余感染，這2例就是未放引流，術后出現(xiàn)盆腔膿腫，經(jīng)超聲引導下穿刺引流后迅速痊愈。術后發(fā)現(xiàn)腹腔或盆腔膿腫首選超聲或CT引導下穿刺引流，一般都可以解決問題避免二次手術。

如術中遇特殊情況，如闌尾包裹腔鏡下分離暴露困難、異位闌尾如肝下闌尾，則中轉開腹常規(guī)切除闌尾。應毫不猶豫開腹，開腹并非手術失敗，遇闌尾動脈出血無法止住、粘連嚴重無法分開，或根部壞疽累及盲腸范圍較大難以處理時就轉開腹。本組患者中轉開腹患者，就是闌尾完全壞疽周圍粘連嚴重，而且壞疽闌尾已累及小腸系膜，導致部分小腸系膜都呈黑色，但轉開腹后仔細探查，發(fā)現(xiàn)小腸血供未受影響，進行引流。術后患者康復出院。

綜上所述，闌尾手術難易程度存在很大變化，不可大意，反麥氏點直角三角形三孔穿刺法行腹腔鏡闌尾切除安全可行，可從容不迫地處理術中各種難題，加快手術速度并減少并發(fā)癥發(fā)生，適合臨床推廣。