向湘華 孔祥標(biāo) 張細(xì)祥 汪若波 吳天然

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建省泉州市 362000

鎖骨骨折是常見的骨折之一，占全身骨折的6%左右[1]。鎖骨骨折后因解剖關(guān)系及重力原因，近折端經(jīng)常向后上移位，遠(yuǎn)折端向相反方向移位。移位的成人鎖骨骨折是很嚴(yán)重的創(chuàng)傷，損傷后骨不連可造成進(jìn)行性的肩部疼痛、畸形、功能障礙及血管神經(jīng)并發(fā)癥。我院采用克氏針閉合穿針治療鎖骨骨折，歷經(jīng)第一代傳統(tǒng)《經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療鎖骨粉碎性骨折》[2]、第二代改良《閉合穿針后兩端折彎治療鎖骨中段不穩(wěn)定性骨折》[3]，取得良好效果。在這些基礎(chǔ)上，筆者進(jìn)一步改進(jìn)，發(fā)展出第三代技術(shù)即克氏針穿針近端預(yù)彎治療鎖骨中段骨折，效果滿意，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年7月于我院采用閉合復(fù)位克氏針穿針治療鎖骨中段骨折83例，按就診順序隨機(jī)分為閉合穿針近端預(yù)彎組(治療組)與閉合穿針兩端折彎組(對(duì)照組)，手術(shù)均為同一組醫(yī)師操作，克氏針均為上海優(yōu)科骨科器材有限公司提供，型號(hào)均為2.5mm×250mm。其中治療組43例，年齡14～72 歲；橫斷骨折6例，粉碎性骨折30 例，斜形骨折7例。對(duì)照組40 例，年齡15～72 歲；橫斷骨折6例，粉碎性骨折29例，斜形骨折5 例。兩組臨床資料比較，無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2 治療方法

1.2.1 閉合穿針后兩端折彎：患者取仰臥位，患肩后墊軟枕或沙袋，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，用鎖骨鉗在距兩斷端分別約1cm處鉗夾鎖骨，采用鉗夾端提拔伸等方法將遠(yuǎn)折端繞于皮下，觸摸到遠(yuǎn)斷端后，以1枚2.5mm克氏針經(jīng)皮插入，探尋到遠(yuǎn)折端髓腔后將克氏針以骨錘打入，至其頂住皮質(zhì)后，改用電鉆鉆出外側(cè)皮質(zhì)并穿出皮膚，克氏針近端剪斜面并挫平，退出克氏針與斷端平齊[2-3]，復(fù)位骨折后將克氏針擊入近端髓腔頂住皮質(zhì)、鉆出內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、穿出皮膚，折彎遠(yuǎn)端、挫平并埋入皮下，再折彎近端并剪去多余針尾，埋入皮下，縫合內(nèi)外側(cè)小切口。

1.2.2 閉合穿針近端預(yù)彎：鎖骨外側(cè)端逆行穿針法同上，但克氏針在退出前預(yù)先折彎近端并且不需要穿出內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。具體為在將近端克氏針針尾剪成斜面并挫平后，在距近端針尾1cm左右預(yù)先折彎克氏針約20°(折彎角度視髓腔大小而定，見圖1)，折彎方向與克氏針斜面方向一致，外側(cè)端做標(biāo)記以標(biāo)示折彎方向，手動(dòng)退出克氏針至外側(cè)骨折平面，復(fù)位骨折斷端并囑助手維持，主刀用手柄送入克氏針至近端髓腔內(nèi)，如遇阻力可旋轉(zhuǎn)克氏針方向，阻力較大時(shí)提示克氏針已經(jīng)頂住內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，此時(shí)可C臂透視證實(shí)克氏針是否頂住內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，折彎外側(cè)克氏針并埋入皮下，縫合外側(cè)小切口。

圖1 治療組術(shù)中近端克氏針退出前預(yù)彎，箭頭示預(yù)彎處

1.2.3 術(shù)后管理及康復(fù)訓(xùn)練：兩組均采用《骨傷科微創(chuàng)技術(shù)案例評(píng)析》中介紹的鎖骨骨折術(shù)后管理及康復(fù)方法。即要求患者術(shù)后平臥位，禁止側(cè)臥、聳肩。術(shù)后1周內(nèi)，要求起臥時(shí)由陪護(hù)人員協(xié)助攙扶胸背部正中，防止太急或暴力撞擊導(dǎo)致斷端再錯(cuò)位、斷針、退針等；術(shù)后無痛狀態(tài)下即可行患側(cè)腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)功能鍛煉，4d后于床上行患側(cè)肘關(guān)節(jié)不負(fù)重屈伸訓(xùn)練，1周后從30°-0°-30°范圍開始行肩關(guān)節(jié)“鐘擺樣”前后擺動(dòng)訓(xùn)練，2周后可于俯腰90°情況下行無痛的肩關(guān)節(jié)環(huán)繞訓(xùn)練，1個(gè)月后患肩于站立位面墻行無痛的“爬墻”訓(xùn)練[4]。3個(gè)月后視病情取克氏針。

1.2.4 術(shù)后中醫(yī)辨證論治：兩組術(shù)后均按骨折三期辨證方法，早期給予桃紅四物湯加減口服以活血化瘀、行氣止痛，中期給予和營止痛湯加減口服以和營止痛、接骨續(xù)筋，晚期按辨證論治分別給予補(bǔ)益氣血、肝腎、強(qiáng)筋壯骨等處理。

1.3 觀測指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中切口數(shù)量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、二期取克氏針手術(shù)時(shí)間，肢體功能恢復(fù)情況。肢體活動(dòng)功能評(píng)分依據(jù)JOA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況對(duì)比 治療組在切口數(shù)量、切口總長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中情況對(duì)比

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后功能比較 兩組骨折在愈合時(shí)間方面無顯著性差異，治療組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，但無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后功能比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比(n)

2.4 兩組二次內(nèi)固定取出時(shí)間比較 治療組骨折愈合后二次取出內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間為(6.28±2.229)min，短于對(duì)照組的(8.07±1.347)min(P=0.000<0.05)。

2.5 兩組病例X線片對(duì)比 治療組術(shù)前、術(shù)后、內(nèi)固定取出術(shù)后見圖2，術(shù)后X線片可見折彎的克氏針內(nèi)側(cè)端頂住內(nèi)側(cè)皮質(zhì)髓腔側(cè)。對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后、內(nèi)固定取出術(shù)后見圖3，術(shù)后X線片可見克氏針內(nèi)側(cè)穿出骨質(zhì)并折彎約90°。

3 討論

3.1 鎖骨骨折的治療 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為鎖骨具有很強(qiáng)的修復(fù)能力，在發(fā)生骨折后能很快愈合，除了對(duì)癥處理外，不需要其他治療。隨著醫(yī)療技術(shù)、生活追求的提高及審美觀念的改變，人們對(duì)鎖骨骨折治療既要求有良好功能，又希望有美觀的外觀，同時(shí)要求提升治療過程中的舒適度。因此對(duì)鎖骨骨折的治療，力爭良好的復(fù)位，并要求維持這種復(fù)位，這不僅有利于美好的外觀，更重要的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。保守治療外固定時(shí)間長，對(duì)于移位性鎖骨骨折，復(fù)位后容易再移位，而移位的鎖骨骨折有畸形愈合、骨不連的可能。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折雖為一種較理想的治療方法，但術(shù)后常留下明顯的疤痕，影響美觀，一些患者難以接受[6]；切開復(fù)位需要分離軟組織、剝離骨膜，影響骨折斷端血運(yùn)，有骨不連的風(fēng)險(xiǎn)；切開復(fù)位后存在切口愈合不良、切口感染甚至骨感染等風(fēng)險(xiǎn)；切開復(fù)位鋼板固定費(fèi)用較高。鎖骨骨折是“S”形管狀骨，適合應(yīng)用克氏針進(jìn)行曲線型多點(diǎn)固定[7]。利用具有彈性髓內(nèi)針特性的克氏針，采用近端預(yù)先折彎方法，人為折彎克氏針，可以對(duì)鎖骨骨折很好地進(jìn)行曲線型多點(diǎn)固定。微創(chuàng)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療鎖骨骨折即可以避免保守治療的痛苦和難以維持復(fù)位的缺點(diǎn)，也可以避免切開復(fù)位鋼板固定造成的外觀不良、骨不連等，其創(chuàng)傷小、愈合時(shí)間快、功能恢復(fù)滿意[8]，同時(shí)費(fèi)用低，可減輕患者負(fù)擔(dān)。但克氏針本身承重有限，同時(shí)因?yàn)樯现闹亓恳?，存在著斷針的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免斷針，筆者積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，通過提高克氏針大小，選擇2.5mm克氏針，能滿足原鎖骨抗彎、抗扭強(qiáng)度，甚至可以超過30%[9]，結(jié)合上肢懸吊及術(shù)后管理，可以很好避免斷針。在采用第一代傳統(tǒng)閉合穿針過程中，發(fā)現(xiàn)克氏針因表面光滑、摩擦力小，對(duì)于髓腔寬大、骨質(zhì)疏松等患者，術(shù)后容易出現(xiàn)克氏針向外側(cè)退針風(fēng)險(xiǎn)。為降低這種風(fēng)險(xiǎn)，我科改良出第二代閉合穿針即克氏針雙側(cè)折彎法，能很好防范克氏針向外側(cè)退針的風(fēng)險(xiǎn)。但鎖骨內(nèi)側(cè)表面只有薄薄一層軟組織，對(duì)于瘦小者更容易觸及，雙側(cè)折彎的克氏針內(nèi)側(cè)端容易激惹軟組織，致使局部出現(xiàn)紅腫、刺痛、切口感染，偶爾可發(fā)生克氏針向內(nèi)側(cè)端退針頂穿內(nèi)側(cè)皮膚突出皮外等缺點(diǎn)。為此，筆者發(fā)展出第三代閉合穿針技術(shù)，即近端預(yù)先折彎技術(shù)，很好地避免了上述缺點(diǎn)。

圖2 治療組(近端預(yù)彎)術(shù)前、術(shù)后、內(nèi)固定取出術(shù)后

圖3 對(duì)照組(雙側(cè)折彎)術(shù)前、術(shù)后、內(nèi)固定取出術(shù)后

3.2 克氏針微創(chuàng)閉合穿針近端預(yù)彎的優(yōu)點(diǎn) 微創(chuàng)閉合穿針近端預(yù)彎相較于第二代雙側(cè)折彎，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡單，不需要穿出內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、皮膚后再行折彎，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少出血量，克氏針內(nèi)側(cè)端無須穿出皮膚，減少術(shù)后感染的概率；(2)手術(shù)切口數(shù)量少，只有肩后外側(cè)長約0.5cm的1個(gè)切口，避免雙側(cè)折彎于鎖骨前內(nèi)側(cè)胸前暴露部位再做1個(gè)切口，明顯更美觀；(3)折彎的克氏針近端針尾頂住內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)髓腔側(cè)，增大了與髓腔內(nèi)的摩擦力，增加了克氏針退針阻力，有效防止退針；(4)避免雙側(cè)折彎后克氏針向近端退出突出于皮下、甚至突出內(nèi)側(cè)皮膚，引起局部紅腫、疼痛、感染等；(5)術(shù)后取內(nèi)固定時(shí)只需要局麻下于肩后外側(cè)原切口用持針器夾出即可，避免內(nèi)側(cè)再做切口及內(nèi)側(cè)折彎克氏針因留針過短而難以剪斷等，明顯縮短二次取出克氏針的手術(shù)時(shí)間。

3.3 克氏針微創(chuàng)閉合穿針近端預(yù)彎注意事項(xiàng) (1)鎖骨鉗鉗夾部位要位于鎖骨骨質(zhì)，切忌位于鎖骨下以避免損傷血管、神經(jīng)；(2)遠(yuǎn)端克氏針探尋髓腔時(shí)，需掌握力度，由淺入深，觸破到骨質(zhì)后沿?cái)喽颂綄?，以免過深損傷血管、神經(jīng)甚至肺臟；(3)術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)為克氏針外側(cè)端逆穿后近端先折彎再退至骨折平面；(4)斷端復(fù)位判斷：鎖骨上面為較平坦面，以手指觸摸復(fù)位后骨折斷端上面如平坦則復(fù)位良好；(5)近端克氏針?biāo)腿霑r(shí)以手柄手動(dòng)送入，遇阻力則調(diào)整克氏針方向，以避免克氏針穿透近端骨皮質(zhì)；(6)粉碎性骨折如果有夾于兩斷端之間且呈垂直鎖骨軸線的豎起狀態(tài)的游離小骨塊，對(duì)于此小骨折塊，術(shù)中閉合復(fù)位將其撫平的難度較大，術(shù)前需向病人充分告知，處理方法有術(shù)中小切口復(fù)位或術(shù)后待骨折愈合后再小切口切除此小骨塊，切忌不可術(shù)中強(qiáng)行用克氏針撬拔以免損傷血管神經(jīng)；(7)對(duì)于髓腔細(xì)小者，折彎后克氏針可能存在難以穿過近斷端髓腔的困難，不宜強(qiáng)行使用本方法，可選擇第一代或第二代方法；(8)術(shù)中切忌反復(fù)穿針，反復(fù)穿針會(huì)讓克氏針針孔過大而松動(dòng)，加大了克氏針退針的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，克氏針閉合穿針近端預(yù)彎作為微創(chuàng)術(shù)式，屬于髓內(nèi)彈性多點(diǎn)固定模式，其具有創(chuàng)傷少、操作方法簡單、手術(shù)時(shí)間短、固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后功能恢復(fù)好、外觀美好、內(nèi)固定取出簡單、安全經(jīng)濟(jì)有效等優(yōu)點(diǎn)，是治療鎖骨中段骨折的一種較好方法，尤其對(duì)于不能接受因畸形愈合、手術(shù)切口疤痕而影響美觀的愛美人士，是一種理想方法。