郁 飛 馬 俊 管步高 穆四清 黃德松 王志家

江蘇省金湖縣人民醫(yī)院普外科 211600

女性乳腺腫瘤是臨床診治工作中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，且發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。雖說(shuō)乳腺腫瘤以良性腫瘤居多，仍有部分女性在隨訪過(guò)程中承受著一定的心理壓力。目前的治療方法仍以手術(shù)切除為主，傳統(tǒng)的手術(shù)方法手術(shù)創(chuàng)傷較大，會(huì)在乳房表面留下大小不等的手術(shù)疤痕，有的甚至?xí)绊懭橄俚耐庑?。隨著人們生活水平的提高，女性同胞對(duì)乳腺的美容手術(shù)要求也越來(lái)越高。自1994年麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)被美國(guó)學(xué)者首次臨床應(yīng)用后，已有200多萬(wàn)例患者接受了該項(xiàng)術(shù)式[1]，它以手術(shù)切口小、幾乎不影響乳房美觀等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越多地被患者所接受。部分乳腺腫瘤由于位置較深、質(zhì)地較軟、體積較小等因素在乳房表面不易觸及，有學(xué)者提出乳腺觸診陰性腫塊應(yīng)首選應(yīng)用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)。我院自2016年起應(yīng)用該項(xiàng)術(shù)式，收到了滿(mǎn)意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2019年6月收治160例乳腺觸診陰性的乳腺腫瘤患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各80例，所有患者均為同一手術(shù)組收治，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽訂知情同意書(shū)。所有的患者均為女性，并且由乳房觸診陰性，排除位于近乳頭、乳暈和大血管處，以及高度懷疑惡性腫瘤患者?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，觀察組年齡20～46歲，平均年齡(36.21±6.04)歲，腫瘤大小5～25mm之間，平均大小(14.05±4.77)mm。對(duì)照組年齡23～50歲，平均年齡(38.12±7.78)歲，腫瘤大小8～28mm之間，平均大小(15.08±4.9)mm。術(shù)后快速病理均提示良性腫瘤。兩組患者的年齡、腫瘤大小以及病理類(lèi)型均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)前均予以B超定位做好標(biāo)記，預(yù)計(jì)難度較大、位置較深者用細(xì)針穿刺定位，患者取仰臥位，手臂外展，消毒鋪單后利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)皮膚、皮下組織、乳腺組織，尋及腫塊完整切除，切除后送快速病理，嚴(yán)密止血后依次縫合切開(kāi)乳腺組織、皮下組織，皮內(nèi)縫合皮膚。觀察組采取B超引導(dǎo)下的麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)，術(shù)前B超定位腫瘤所在位置并做好標(biāo)記，并選取離腫瘤較近、切口較隱蔽部位并標(biāo)記，患者取仰臥位，患側(cè)肩背部抬高，手臂外展90°，消毒鋪單后，用生理鹽水、利多卡因、腎上腺素混合物作為麻醉劑，切口處先行局部浸潤(rùn)麻醉，細(xì)長(zhǎng)針在B超引導(dǎo)下穿至腫瘤下方、胸大肌與乳腺間隙、針道行徑處注入麻醉藥物，麻醉成功后B超引導(dǎo)麥默通旋切刀置于腫瘤下方切除腫瘤，并在術(shù)中調(diào)整刀頭、刀槽位置多次旋切以確保腫瘤完整切除。真空抽吸術(shù)野積血后退刀。術(shù)后標(biāo)本送快速病理。并在腫瘤、進(jìn)刀部位墊棉墊，彈力繃帶加壓包扎24～48h予以止血。出血較多的患者可在術(shù)中予腫瘤及進(jìn)刀處按壓10～15min。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨訪原位復(fù)發(fā)率、住院天數(shù)、患者滿(mǎn)意率等指標(biāo)。術(shù)后疼痛按照NRS評(píng)級(jí)法：0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。滿(mǎn)意率為患者對(duì)美容的滿(mǎn)意比例。

2 結(jié)果

觀察組在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、切口疼痛情況(觀察組輕度疼痛59例，中度疼痛19例，重度疼痛2例；對(duì)照組輕度疼痛45例，中度疼痛22例，重度疼痛13例)、術(shù)后并發(fā)癥情況(觀察組發(fā)生術(shù)后皮膚淤斑2例，無(wú)切口感染等其他并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組發(fā)生術(shù)后皮膚淤斑4例，局部血腫5例，切口感染2例，切口愈合不良6例，切口疼痛4例)以及術(shù)后滿(mǎn)意度方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組在住院時(shí)間、術(shù)后原位復(fù)發(fā)情況(兩組術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，均無(wú)原位復(fù)發(fā)病例)方面無(wú)顯著差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)對(duì)比

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的飛速發(fā)展，手術(shù)微創(chuàng)化已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的發(fā)展趨勢(shì)。乳腺腫塊的微創(chuàng)手術(shù)在近年來(lái)也發(fā)展迅速，經(jīng)B超引導(dǎo)下的麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)已在臨床治療中廣泛應(yīng)用，成為乳腺良性病灶切除、乳腺病活檢診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法[2]。

觸診陰性的乳房腫塊行傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)難度相對(duì)較大，由于其體積相對(duì)較小，質(zhì)地相對(duì)較軟，部分腫塊位置較深，從而造成手術(shù)難度加大，出血量增多，部分患者需擴(kuò)大切口才能尋及并切除腫塊，不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而且加劇了患者的手術(shù)創(chuàng)傷。有少部分病例由于腫塊質(zhì)地與周?chē)橄俳M織相似難以區(qū)分，手術(shù)者不得不擴(kuò)大切除病變區(qū)域取得完整切除腫塊的效果，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)病灶未被切除可能，給患者及手術(shù)醫(yī)師造成了一定的心理?yè)p害。B超引導(dǎo)下的麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)成功解決了上述難題，在體積較小、位置較深腫瘤的診治方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：精準(zhǔn)的定位、引導(dǎo)功能，及時(shí)、準(zhǔn)確地反映腫瘤的切除完整度，從而減少了腫瘤殘留的可能；該術(shù)式無(wú)須手術(shù)縫線縫合，避免了異物遺留，無(wú)電刀使用所導(dǎo)致的周?chē)M織的熱損傷發(fā)生，降低了手術(shù)切口感染、重度疼痛的發(fā)生率。對(duì)于患側(cè)乳房多發(fā)腫瘤在一定條件下可以一個(gè)切口切除多個(gè)腫瘤，進(jìn)一步體現(xiàn)了其在診治乳腺腫瘤方面的優(yōu)勢(shì)[2]。

該術(shù)式對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求較高，手術(shù)的主要并發(fā)癥表現(xiàn)為術(shù)后出血及血腫形成[3]。術(shù)中B超定位時(shí)避免損傷腫塊周?chē)^大血管；局麻藥中加入少量的腎上腺素；將麻藥注入乳腺與胸大肌間隙充分抬起病變?nèi)橄?，避免誤穿損傷胸大??；刀頭進(jìn)針精準(zhǔn)，避免多次穿刺；術(shù)后吸盡殘腔積血；術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血較多時(shí)局部壓迫10～15min，適當(dāng)延長(zhǎng)彈力繃帶加壓包扎時(shí)間等都是有效減少術(shù)后出血及血腫形成的有效措施。

麥默通行乳腺腫瘤微創(chuàng)旋切術(shù)存在的最大爭(zhēng)議是否能做到腫瘤的完整切除，因此手術(shù)適應(yīng)證的把握尤為重要。結(jié)合先前學(xué)者[4]以及筆者自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腫瘤應(yīng)不超過(guò)3.0cm。旋切刀的針道盡量選擇與乳腺導(dǎo)管平行的方向，減少對(duì)乳腺導(dǎo)管的損傷，對(duì)未婚育的年輕女性尤為重要。針道的方向盡量與腫瘤的長(zhǎng)軸平行，使得腫瘤長(zhǎng)徑置于刀槽內(nèi)，減少對(duì)周?chē)＝M織的損傷。刀槽應(yīng)插入腫瘤底部，進(jìn)行調(diào)整角度多次旋切達(dá)到完整去除病灶的目的[5]。

有部分學(xué)者嘗試應(yīng)用麥默通旋切術(shù)治療較大乳腺腫瘤的治療，同樣取得滿(mǎn)意的療效[6]。也有學(xué)者應(yīng)用該技術(shù)行早期乳腺癌的微創(chuàng)治療[7]，但惡性腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特點(diǎn)，微創(chuàng)旋切術(shù)會(huì)破壞惡性腫瘤的完整性，有造成腫瘤種植轉(zhuǎn)移的可能[8]，使該項(xiàng)術(shù)式在治療乳腺惡性腫瘤的應(yīng)用上飽受爭(zhēng)議。

綜上所述，B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)在觸診陰性乳腺腫塊手術(shù)治療上具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、美容效果好等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。隨著超聲等診斷技術(shù)、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，相信手術(shù)適應(yīng)證會(huì)進(jìn)一步增寬。