吳取梅 劉曉紅 趙久法

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院感染科,安徽省蚌埠市 233000

肝臟作為人體的重要器官之一，因其具有合成、解毒、代謝、分泌、生物轉化以及免疫防御等功能，故又被稱為“加工廠”。當受到多種因素影響，造成肝細胞大量壞死，導致上述功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，進而出現以凝血機制和黃疸、肝性腦病、腹水為主要表現的一組臨床癥候群，稱之為肝衰竭。肝衰竭患者病情進展較快，常出現多種并發(fā)癥，總體預后較差，死亡率可高達70%[1]，需積極采取干預措施。在我國乙型肝炎病毒(HBV)感染仍是肝衰竭最常見病因，其次是藥物或肝毒性物質，肝衰竭患者單純內科藥物治療效果不佳，治療時間較長，而肝移植是肝衰竭患者最終有效的治療方法，但由于肝源稀缺以及治療費用昂貴，經濟收入一般的家庭承受不起，肝移植一般不作為治療肝衰竭首選方案，所以人工肝血漿置換成為肝衰竭患者治療的重要方案之一。肝衰竭患者進行血漿置換可以使肝臟得到有效休息，從而為肝細胞再生爭取時間，可以大大提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月—2019年8月在我科住院的76例行人工肝血漿置換治療的肝衰竭患者作為觀察對象，所有患者的診斷均符合肝衰竭診斷標準[2]，治療前簽署知情同意書。入選患者中，男58例，女18例，年齡21～83歲，平均年齡(50.00±15.60)歲。病因包括：乙型肝炎病毒(HBV)感染46例，自身免疫性肝炎2例，藥物性肝損害5例，HBV感染合并酒精性肝病6例，戊型肝炎病毒(HEV)感染5例，酒精性肝病4例，HBV感染合并藥物性肝炎2例，酒精性肝病合并藥物性肝炎1例，其他原因肝損害5例。

1.2 治療方法

1.2.1 內科基礎治療：首先解除目前可能的誘因；其次囑其臥床休息、必要時吸氧、減少體力消耗；飲食上應當以清淡飲食為主，盡量補充足夠的熱量，必要時可少食多餐；再者予以保肝、降酶、退黃等基礎治療，同時可予以促進肝細胞生長藥物應用，伴有并發(fā)癥者積極予以治療。

1.2.2 血漿置換治療：在上述治療基礎上同時予以人工肝血漿置換，儀器選用日本生產的PlasautaIQ型多泵血液凈化裝置，第一次開始治療前建立股靜脈體外循環(huán)，每次治療前需預約血漿，每次預約治療血漿2 500～3 000ml，血庫根據患者血型進行交叉配血備好需要治療量的血漿，后應用血液凈化裝置進行血漿置換，每次治療分離出血漿2 500～3 000ml，持續(xù)時間2.5h左右。為預防血漿所致過敏反應，在每次治療前可給予異丙嗪25mg、地塞米松5mg，治療中予以10%葡萄糖酸鈣應用，由于患者血液在體外裝置循環(huán)時間較長，為防止血液在治療過程中出現凝固，應根據患者病情及治療時間的需要適當應用低分子肝素，治療結束后管路的血回輸患者體內，并予以魚精蛋白，治療過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征，以及監(jiān)測指尖血糖及電解質變化，治療中根據患者病情變化及時作出相應的處理。每一患者根據病情需要進行2～5次血漿置換，每次血漿置換間隔1～3d，76例患者總共行血漿置換治療262次，平均3.36次/人。

1.3 觀察指標 所有患者在血漿置換治療前后(治療前指患者未進行血漿置換，治療后指血漿置換療程結束后)觀察其臨床癥狀，包括乏力、納差、皮膚瘙癢等改善情況;生化指標，包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、膽堿酯酶(CHE)、總膽紅素(TBiL)、白蛋白(ALB)、胱抑素C(Cys-C)；凝血功能，包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、國際標準化比值(INR)；終末期肝病模型(MELD評分)在血漿置換治療前后的變化情況。MELD分值[3]=3.8×In[膽紅素(10mg/L)]+11.2×In(INR)+9.6In[肌酐(10mg/L)]+6.4×(病因:膽汁性或酒精性為0;其他為1)。

1.4 療效觀察 根據人工肝血漿置換前后患者臨床癥狀、相關實驗室指標綜合判斷，治療有效：患者臨床癥狀得到有效緩解，肝功能較前明顯改善；治療無效：患者臨床癥狀無改善，相關實驗室指標下降不明顯或甚至較前升高，患者肝功能進一步惡化。

2 結果

2.1 治療前后實驗室指標變化 血漿置換治療后患者ALT、AST、TBiL、Cys-C、PT、INR、MELD評分較治療前明顯下降(P<0.05)，而CHE、PTA較治療前明顯升高(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后實驗室指標變化

2.2 影響治療效果因素分析 根據2016年《非生物型人工肝治療肝衰竭指南》標準[4]分為有效組和無效組。治療前兩組ALT、AST、CHE、ALB、PT、PTA、INR差異無統計學意義(P>0.05)，無效組TBiL、Cys-C、MELD評分均高于有效組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前相關指標變化

2.3 不良反應 76例肝衰竭患者經血漿置換后不良反應總共發(fā)生5例次，不良反應發(fā)生率為1.9%(5/262)，主要表現為皮疹，對癥治療可緩解。

3 討論

肝衰竭患者是由于其肝細胞大量壞死，導致其肝功能失調以及內環(huán)境紊亂，從而出現各種嚴重并發(fā)癥，單純藥物治療效果不理想，死亡率極高[1]。肝衰竭多起病兇險，治療難度高，預后較差，需早期及時采取有效治療方案，其中包括人工肝支持治療和肝移植，由于肝源及費用問題，肝移植一般不首選。而人工肝血漿置換治療每次治療費用8千～1萬元，大部分家庭可以承受，且其安全性比較高，所以容易被患者及家屬接受。人工肝血漿置換[5]是通過體外裝置，清除肝臟代謝所產生的各種有害物質，同時補充一些肝臟合成和代謝過程中的活性物質，從而改善患者內環(huán)境，為肝細胞再生創(chuàng)造良好環(huán)境，使患者肝功能得以恢復，從而改善患者的生存率。而對于那些肝細胞無再生能力的患者，可延長等待肝源時間，并在很大程度上提高肝移植的成功率[6]。本資料顯示，血漿置換后患者乏力、納差、皮膚瘙癢等臨床癥狀均較前好轉，相關實驗室指標ALT、AST、TBiL、Cr、Cys-C、INR較血漿置換治療前下降(P<0.05)，CHE、PT、PTA較治療前升高(P<0.05)，患者肝功能較前改善，血漿置換可以改善患者內環(huán)境，為肝細胞再生創(chuàng)造有利條件[7]。

膽紅素是體內鐵卟啉化合物的主要代謝產物，有毒性，可對大腦和神經系統引起不可逆的損害，但也有抗氧化作用，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是臨床上判斷黃疸的重要依據，也是肝功能的重要指標。肝臟對膽紅素的代謝起著重要作用，其中包括肝細胞對血液中未結合膽紅素的攝取、結合和排泄3個過程，其中任何一個過程出現障礙，均可引起膽紅素在血液中積聚，出現黃疸。而肝衰竭患者由于不同原因導致肝細胞大量壞死，所以肝臟代謝以及轉化功能不同程度下降，膽紅素不能正常排出，而在體內大量蓄積，從而引起一系列相關臨床癥狀。有研究表明膽紅素濃度可預估肝衰竭患者臨床預后[8]，膽紅素越高提示患者肝功能損害越重、預后越差。本資料顯示血漿置換能有效降低肝衰竭患者膽紅素，而治療無效組膽紅素濃度明顯高于有效組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明血清膽紅素高的肝衰竭患者預后不佳。血清 Cys-C是一種反映腎小球濾過率變化的理想內源性標志物[9]，因為其僅經腎小球濾過，且不受患者性別、年齡、機體代謝、飲食以及炎癥反應等因素的影響。血清胱抑素C不僅在腎臟方面有不少研究，近年來有關胱抑素C在肝病方面的研究也不少。有研究表明[10]，肝病患者的病情在進展或惡化階段，患者血清Cys-C水平是不斷提高的，Cys-C可作為肝病嚴重程度的一個指標。從本資料可以看出，血漿置換治療后患者血清Cys-C水平較治療前下降，這說明血漿置換改善了患者肝功能，使肝功能不同程度得以恢復。血漿置換肝衰竭無效組Cys-C水平高于有效組(P<0.05)，此資料表明肝衰竭患者血清Cys-C水平越高，患者病情越重，預后較Cys-C水平低者差。終末期肝病模型(MELD)由于可對終末期肝病死亡率進行有效的預測，且其評價指標獲得簡單、客觀、易于計算而在肝病診治中廣為應用，為肝衰竭患者提供了一個有效的評價指標。既往多項研究[11]提示,MELD評分與肝衰竭患者病死率呈正相關，即MELD評分越高，肝衰竭患者死亡率越高。血漿置換后患者MELD評分明顯下降，且無效組MELD評分明顯高于有效組(P<0.05)，即表示肝衰竭患者MELD評分越高預后越差。對于肝衰竭患者入院后及時進行MELD評分，從而對患者病情及早做出評估，及時采取有效干預措施，可以在很大程度上降低病死率。本資料提示，有效組和無效組比較，ALT、AST、CHE、ALB、PT、PTA、INR等指標差異無統計學意義(P>0.05)，部分結果可能與相關研究不一致，這可能與收集病例數較少有關；其次，多數肝衰竭患者在行血漿置換前有應用血漿，使凝血功能有所改善有關，對本研究資料可進一步擴大樣本量進行研究。

陸長春等的研究資料表明血漿置換治療肝衰竭患者安全性高，治療過程中出現的不良反應較輕微，大部分無須處理可自行緩解。本資料不良反應發(fā)生率為1.9%，主要表現為皮疹，無嚴重不良反應發(fā)生。血漿置換能有效清除患者體內一部分代謝產物、毒素等，暫時、部分替代肝臟功能，從而有效改善患者的臨床癥狀以及肝功能，以及降低患者的病死率；為部分肝移植患者贏得更多的時間等待肝源，避免沒有等到肝源就死亡，也在一定程度上提高肝移植的成功率。而TBil、Cys-C水平、MELD評分越高患者預后越差，臨床上可以用來評估患者預后，根據患者病情需要，及早采取有效治療措施，從而降低病死率。