王 利 李 虎 李 寧

1 江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院 222100； 2 連云港市第一人民醫(yī)院

高血壓腦出血指長(zhǎng)期血壓升高引起的腦部血管病變，進(jìn)而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)出血，常見(jiàn)于中老年人群，具有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率，且近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，給人們的身體健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。該疾病發(fā)病前無(wú)典型臨床癥狀，因出血部位的差異及出血量的不同，患者臨床癥狀存在較大差異，輕癥者表現(xiàn)為頭暈、惡心，重癥者出現(xiàn)肢體偏癱、意識(shí)模糊，甚至危及生命。臨床依據(jù)疾病嚴(yán)重程度，建議Ⅲ級(jí)高血壓腦出血患者采取手術(shù)治療，以清除血腫為主要目的，但手術(shù)過(guò)程易造成神經(jīng)功能受損，因此，降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷，改善患者預(yù)后具有重要意義[3-4]。神經(jīng)內(nèi)鏡相比于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，已廣泛應(yīng)用于各類腦部疾病治療中，但手術(shù)過(guò)程中不同入路途徑對(duì)治療效果影響較大[5-6]。外側(cè)裂及冠狀縫前入路為治療高血壓腦出血常用的兩種方法，臨床治療均取得了一定效果，但關(guān)于兩種入路途徑的治療效果比較未見(jiàn)報(bào)道。本文對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡下兩種入路途徑的臨床療效進(jìn)行了系統(tǒng)分析，旨在為臨床更好地治療高血壓腦出血提供參考，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月—2019年10月在本院神經(jīng)外科接受治療的68例高血壓腦出血患者為觀察對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②昏迷評(píng)分高于5分；③疾病評(píng)級(jí)為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)；④未出現(xiàn)全身出血癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等臟器功能異常者；②伴有其他出血性疾病者；③年齡>75歲。將患者隨機(jī)分為兩組，每組34例。觀察組中男19例，女15例，平均年齡(55.41±10.23)歲，平均病程(6.74±1.67)年，平均血腫量(48.57±10.24)ml，昏迷評(píng)分(10.37±2.95)分；對(duì)照組中男17例，女17例，平均年齡(54.79±10.62)歲，平均病程(6.51±1.64)年，平均血腫量(49.02±10.14)ml，昏迷評(píng)分(10.41±2.82)分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 術(shù)前所有患者按規(guī)定接受檢查，手術(shù)部位清洗，消毒。觀察組：患者仰臥，頭偏向另一側(cè)，切口定位在發(fā)際內(nèi)跨外側(cè)裂弧形處，長(zhǎng)度約為5cm，將骨孔鉆成約2.5cm的骨窗，將硬腦膜打開(kāi)，露出外側(cè)裂中段，沿側(cè)裂額葉分離血腫。在神經(jīng)內(nèi)鏡下，采用電凝及吸引器聯(lián)合清除血腫并止血，腔壁可用明膠海綿薄片覆蓋，當(dāng)操作區(qū)無(wú)出血時(shí)，撤出神經(jīng)內(nèi)鏡及手術(shù)器材，逐層縫合。對(duì)照組具體手術(shù)方法為：患者仰臥，在縫前2cm處，開(kāi)切口2.5cm，操作時(shí)避開(kāi)皮層血管電凝腦組織，鉆骨孔，下2cm骨瓣，將硬膜懸吊。采用電凝及吸引器聯(lián)合清除血腫并止血，可覆蓋止血紗布止血，手術(shù)完成后，逐層縫合。術(shù)后采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方法，控制血壓，以脫水手段降低顱內(nèi)壓，同時(shí)維持電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)生命體征，所有患者手術(shù)6h后復(fù)查腦部血腫狀態(tài)，出院后1年內(nèi)定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周顱內(nèi)壓：采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)；(2)對(duì)比兩組血腫清除率：血腫清除率(%)=清除血腫/總血腫×100%；(3)對(duì)比兩組術(shù)后腦水腫情況：采用CT計(jì)算，具體公式為：長(zhǎng)×寬×π/6×層面；(4)對(duì)比兩組昏迷時(shí)間：即患者術(shù)后至自行蘇醒的時(shí)間。(5)采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分表評(píng)價(jià)患者治療前及治療后3、6個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。(6)采用日常生活能力表評(píng)價(jià)患者治療前及治療后3、6個(gè)月時(shí)的生活能力，從行走、用食、如廁、洗澡等行為方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越低表示生活能力越差。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀全部消失，血腫減少90%以上，神經(jīng)功能受損減輕90%；顯效：臨床癥狀基本消失，血腫減少50%～90%，神經(jīng)功能受損減輕51%～89%；有效：臨床癥狀顯著減退，血腫減少20%～50%，神經(jīng)功能受損減輕19%～50%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)顯著減退，血腫無(wú)顯著減少，神經(jīng)功能受損減輕低于18%?？傆行手赣行?、顯效及痊愈人數(shù)占各組研究對(duì)象的比例。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓、血腫清除率、術(shù)后腦水腫及昏迷時(shí)間比較 術(shù)后1周兩組患者顱內(nèi)壓均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組血腫清除率高于對(duì)照組，術(shù)后腦水腫及昏迷時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者顱內(nèi)壓、血腫清除率、術(shù)后腦水腫及昏迷時(shí)間比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能和日常生活能力比較 術(shù)前兩組間神經(jīng)功能障礙及日常生能力比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后與術(shù)前比較神經(jīng)功能評(píng)分均呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，日常生活能力顯著提高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能和日常生活能力比較分)

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療的總有效率為94.12%，顯著高于對(duì)照組的76.47%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)隨著人口老齡化的加劇及生活方式的改變，高血壓發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，該疾病常伴有多種并發(fā)癥的發(fā)生，其中長(zhǎng)期高血壓誘發(fā)的腦部出血疾病為最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨床將高血壓腦出血分為四級(jí)，一、二級(jí)患者病情較輕，根據(jù)具體出血量，大多采取藥物控制治療；四級(jí)病情較重，手術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，因此主要建議三級(jí)患者接受手術(shù)治療。手術(shù)主要以清除血腫，降低顱內(nèi)壓及病死率為目的，根據(jù)病灶部位不同，手術(shù)入路及療效也具有較大差別。傳統(tǒng)治療方法為開(kāi)顱手術(shù)，該方法具有一定的治療效果，但術(shù)后并發(fā)癥較多，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于高血壓腦出血治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療與傳統(tǒng)治療方法比較，術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)神經(jīng)功能損傷顯著降低，但目前關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)入路對(duì)治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的影響研究較少[7-8]。本文觀察了基底節(jié)區(qū)神經(jīng)內(nèi)鏡下冠狀縫前入路及外側(cè)裂入路的治療效果。

高血壓腦出血嚴(yán)重影響血管神經(jīng)，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能受損，神經(jīng)內(nèi)鏡方法可顯著降低對(duì)患者神經(jīng)功能的損傷，顯著提高治療效果[9-11]。外側(cè)裂入路為自然裂隙，方便觀察，便于釋放腦脊液，可有效降低顱內(nèi)壓，降低手術(shù)中腦組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果顯示觀察組術(shù)后神經(jīng)功能損傷顯著降低，原因可能是入路部位縫隙較寬，手術(shù)過(guò)程中對(duì)周圍結(jié)構(gòu)及神經(jīng)功能損傷較小。研究報(bào)道經(jīng)天然縫隙入路手術(shù)清除血腫率更高，創(chuàng)傷更小。本文結(jié)果與上述研究一致，觀察組術(shù)后血腫清除率顯著高于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后顱內(nèi)壓及腦水腫低于對(duì)照組，治療效果更好，提示外側(cè)裂入路手術(shù)方法更佳。為了充分討論兩種手術(shù)入路方式對(duì)患者的影響，本文觀察了術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)患者的日常生活能力，結(jié)果顯示接受外側(cè)裂入路治療的患者術(shù)后日常生活能力更好。但本文病例數(shù)有限，術(shù)后觀察時(shí)間較短，后期將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)術(shù)后觀察時(shí)間，以期為臨床治療提高更好的參考。

綜上所述，兩種入路方式治療高血壓性腦出血均有一定的療效，外側(cè)裂入路方式對(duì)神經(jīng)功能損傷更小，效果更好，可作為優(yōu)先選擇方式應(yīng)用于臨床治療。