●濟南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師

痛風號稱“疼痛之王”，凡是得過痛風的人無不對它有著刻骨銘心的記憶。那種突如其來的疼痛，如刀割、似鼠嚙，讓人撕心裂肺、痛不欲生，足以令人發(fā)瘋抓狂。也正因如此，患者對痛風急性發(fā)作期的抗炎止痛都非常重視，求治愿望也特別急切。

痛風還有一個特點，就是來得快去得也快，大多數患者3～7天以后癥狀自行消失，病情進入“緩解期”，這期間沒有任何癥狀，感覺像正常人一樣。于是，許多病人就“好了傷疤忘了疼”，不再繼續(xù)治療。結果時隔不久，痛風卷土重來，如此周而復始，最終骨關節(jié)遭到破壞、尿路結石、腎臟受損、“痛風石”遍地開花……

必須重視痛風緩解期的治療

作為一種慢性代謝性疾病，痛風目前尚不能根治，發(fā)作期與緩解期反復交替是本病的一大特點。

我們知道，痛風的病理基礎是高尿酸血癥，疼痛緩解并不代表痛風已經痊愈。只有把血尿酸降下來并穩(wěn)定住，才能從根本上解決痛風的急性發(fā)作問題，使關節(jié)、腎臟等靶器官得到有效保護。如果不糾正高尿酸血癥，它對關節(jié)、腎臟以及心血管的損害就一刻不會停止。因此，疼痛緩解后，即便患者沒有任何癥狀，但只要血尿酸控制不達標，就應接受降尿酸藥物治療。

許多病人往往比較重視痛風急性期的治療，豈不知痛風緩解期、慢性期的降尿酸治療才是最關鍵。如果說前者是“治標”，那么后者就是“治本”，正確的做法應當是“標本兼治”。

血尿酸的控制目標

雖然有高尿酸血癥不代表一定會發(fā)生痛風，但血尿酸越高，痛風發(fā)作的風險越大則是不爭的事實。有研究證實：當血尿酸＜420微摩爾/升時，痛風的發(fā)生率僅為0.6%；當血尿酸600微摩爾/升時，痛風的發(fā)生率為30.5%。為了避免或者減少痛風發(fā)作，必須將血尿酸控制達標。

我國2020年最新發(fā)布的《痛風診療規(guī)范》指出，痛風患者降尿酸治療的目標為血尿酸＜360微摩爾/升，并長期維持；若已出現痛風石、慢性痛風性關節(jié)炎或痛風性關節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸的目標為血尿酸＜300微摩爾/升，直至痛風石完全溶解且關節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標改為血尿酸＜360微摩爾/升，并長期維持。

由于血尿酸有其重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的風險，因此，建議降尿酸治療時血尿酸不低于180微摩爾/升。

緩解期的藥物治療

急性期的治療主要是消炎鎮(zhèn)痛，所用藥物有非甾體類消炎藥、秋水仙堿和糖皮質激素，在此不再贅述。緩解期的治療主要是控制血尿酸水平、防治靶器官損害。

現已知道，體內尿酸的產生，80%來源于自身細胞的嘌呤代謝，20%來自于食物。研究發(fā)現，即使特別嚴格的飲食控制，血尿酸也只能降低90微摩爾/升左右。因此，單純依靠控制飲食，只能部分解決高尿酸問題，大多數病人還是需要借助于藥物才能使血尿酸控制達標。按照作用機制的不同，目前降尿酸藥物主要分為兩大類：

1.促進尿酸排泄的藥物。

代表藥物是“苯溴馬龍”，該藥作用強，副作用少，價格不貴。初始劑量每日25毫克，漸增至每日50～100毫克，每日1次，根據血尿酸水平調節(jié)至維持劑量，并長期用藥。該藥94%通過膽汁和糞便排泄，僅6%經腎臟排泄，因此不會增加腎臟的負擔，可用于輕、中度腎功能不全，腎小球濾過率（eGFR）20～60毫升/分者推薦劑量不超過每天50毫克；eGFR＜20毫升/分或尿酸性腎石癥患者禁用。

必須注意，在服用苯溴馬龍前要排除泌尿系結石；在服用期間，應多飲水以增加尿量，以免尿酸鹽濃度過高在尿液中生成尿酸結晶。

2.抑制尿酸生成的藥物。

目前有2種，即別嘌醇和非布司他。

別嘌醇：可以抑制黃嘌呤氧化酶活性，經濟實惠，比較適合于尿酸產生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。初始劑量每天100毫克，以后每2～4周增加100毫克，直至100～200毫克，每日3次。常見不良反應有胃腸道不適、皮疹、肝功異常和骨髓抑制等。該藥最大的隱患是可導致嚴重皮膚過敏反應——剝脫性皮炎，盡管發(fā)生率不高，只有0.1%，但是一旦發(fā)生，病死率接近30%。目前認為，發(fā)生皮膚超敏反應與患者攜帶HLAB*5801基因有關。因此，在服用別嘌醇之前，應行HLA-B*5801基因篩查，陽性者禁用。

非布司他：一種選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，無論是療效還是安全性均明顯優(yōu)于別嘌醇，且很少發(fā)生過敏反應，適用于尿酸產生過多型，尤其是對別嘌醇過敏者。另外，該藥主要在肝臟代謝及清除，不依賴腎臟排泄，因此可用于輕、中度腎功能不全（eGFR 30毫升/分）者，有泌尿系結石的患者也可放心使用。不良反應主要有肝功能損害，以及可能增加心血管事件的風險。因此，非布司他慎用于有心臟病的患者，禁用于冠心病和心力衰竭的患者。

需要注意的是，非布司他降尿酸作用超強（1片非布司他大致相當于3片別嘌醇），服用后有可能因血尿酸急劇下降而誘發(fā)痛風急性發(fā)作。因此，初次用藥時一定要從小劑量（每日20毫克）開始，每4周左右評估血尿酸，不達標者可逐漸遞增加量，最大劑量每日80毫克；或與小劑量秋水仙堿或非甾體類消炎藥聯用。

以上3種降尿酸藥物，單藥治療以非布司他的效果最好。如果單藥治療效果欠佳，可采取聯合治療，如“別嘌醇+苯溴馬隆”或“非布司他+苯溴馬隆”。

總之，治療痛風不僅僅止痛，更重要的是降低血尿酸，而降尿酸是個漫長的過程，必須持之以恒，不能半途而廢。通過長期正規(guī)的降尿酸治療，雖不能徹底治愈痛風，但可以大大降低痛風急性發(fā)作的風險，使關節(jié)、腎臟、心腦血管等靶器官免遭損害。