陳葛朝陽(yáng)，林梅瑟

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 溫州 332500)

復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)是指女性患單純性外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)經(jīng)治療后，其臨床表現(xiàn)消失，且真菌檢查陰性后癥狀體征再次出現(xiàn)，真菌檢查又為陽(yáng)性，1年內(nèi)發(fā)作4次及以上[1]，主要表現(xiàn)為白帶增多且呈豆腐渣樣，外陰及陰道灼熱瘙癢，病情嚴(yán)重者可伴有尿頻尿痛、性交痛，給患者造成了極大的痛苦。RVVC與治療不徹底、長(zhǎng)期不規(guī)范使用抗真菌藥物、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑及接受大量雌激素治療、陰道pH值低[2-3]、衛(wèi)生習(xí)慣差、使用化纖緊身內(nèi)衣、性傳播感染史[4]、多個(gè)性伴侶等因素有關(guān)，具有病情反復(fù)、遷延難愈的特點(diǎn)，加之對(duì)抗生素的耐藥性，極易導(dǎo)致患者治療信心下降。循證式健康教育，將科學(xué)的證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，指導(dǎo)健康教育決策，可有效地普及生殖保健知識(shí)，提高患者治療信心，促進(jìn)健康行為?，F(xiàn)選取溫州市中醫(yī)院2019年1月至12月收治的100例RVVC患者為研究對(duì)象，探討循證式健康教育的實(shí)施效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取溫州市中醫(yī)院2019年1月至12月收治的100例RVVC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RVVC的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均自愿參與研究；③年齡≥18歲；④文化程度為小學(xué)以上；⑤有性生活史；⑥無(wú)免疫缺陷性疾?。虎邿o(wú)心血管、肝、腎等疾?。虎嚯S訪(fǎng)6個(gè)月，臨床資料完整；⑨有正常的理解、認(rèn)知、溝通能力，能配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他生殖道疾病(生殖道感染)；②妊娠及哺乳期女性；③陰道癌、宮頸癌、性激素依賴(lài)性腫瘤；④有嚴(yán)重的生殖道畸形；⑤宮頸液基細(xì)胞學(xué)涂片陽(yáng)性；⑥存在影響療效的疾病，如支原體、衣原體感染等；⑦視聽(tīng)障礙；⑧中途退出者。所有研究對(duì)象均知情同意。

將100例RVVC患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組患者年齡21～45歲，平均(33.24±12.21)歲；病程0.4～4.0年，平均(2.1±0.8)年；文化程度：初中15例，高中/中專(zhuān)24例，大專(zhuān)及以上11例。觀(guān)察組患者年齡22～44歲，平均(33.69±12.45)歲；病程0.5～4.3年，平均(2.4±0.9)年；文化程度：初中13例，高中/中專(zhuān)23例，大專(zhuān)及以上14例。兩組患者在年齡、病程、文化程度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

兩組均由主治醫(yī)師根據(jù)病情制定治療方案，對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，觀(guān)察組采用循證式健康教育。循證式健康教育內(nèi)容如下：

1.2.1成立循證小組

成立循證護(hù)理小組，由9名成員組成，包括1名主管護(hù)師、5名護(hù)師、3名護(hù)士。成員要求：從事婦科護(hù)理工作年限>5年，本科以上學(xué)歷，責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力好、專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技術(shù)過(guò)硬。小組成立后就要解決護(hù)理問(wèn)題，進(jìn)行循證護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)。

1.2.2提出循證問(wèn)題

根據(jù)以往工作中收集的患者及家屬對(duì)護(hù)理的需求，結(jié)合臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，確定循證問(wèn)題：①RVVC的危險(xiǎn)因素；②降低復(fù)發(fā)率；③做好患者的健康教育工作。

1.2.3收集循證證據(jù)

召開(kāi)循證小組會(huì)議，進(jìn)行組內(nèi)動(dòng)員。以循證問(wèn)題為檢索依據(jù)，檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普(VIP)數(shù)據(jù)庫(kù)中5年以?xún)?nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)，以與RVVC易感因素與健康教育有關(guān)的文獻(xiàn)作為循證依據(jù)[5]，并結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)，得出RVVC的影響因素如下：不潔的性行為方式、用藥不規(guī)范、不良生活習(xí)慣(偏食高糖食物、內(nèi)褲未及時(shí)更換清洗消毒)、長(zhǎng)期使用抗生素或激素治療等[6]。

1.2.4制定健康教育計(jì)劃

根據(jù)循證問(wèn)題和循證證據(jù)，制定健康教育計(jì)劃，通過(guò)發(fā)放健康教育資料(入院時(shí)發(fā)放)、利用微信平臺(tái)(邀請(qǐng)患者關(guān)注微信公眾號(hào)，通過(guò)公眾號(hào)的“一對(duì)多”功能，每周推送1次)、舉辦健康教育講座進(jìn)行宣教(每個(gè)月舉辦1次)，時(shí)間為3個(gè)月。

主要健康教育內(nèi)容包括 ①規(guī)范治療：告知患者RVVC的危害性(不孕不育等)和治療的長(zhǎng)期性，一般要經(jīng)過(guò)3個(gè)月經(jīng)周期的治療，避免急于求成。介紹不同藥物的作用機(jī)制、使用方式、治療效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，囑患者不能擅自停藥、不能自行減量或加量，堅(jiān)持系統(tǒng)治療。于月經(jīng)干凈后3天復(fù)查，連續(xù)復(fù)查3個(gè)月均為陰性則為治愈。同時(shí)治療期間停用一切抗生素，停用避孕藥。②性生活指導(dǎo)：告知患者不潔性生活對(duì)病情預(yù)后的影響，治療期間避免性生活。治愈后要保持適當(dāng)?shù)男陨铑l率，經(jīng)期不同房，性生活前后要清洗外陰部，尤其是性生活前。③生活習(xí)慣：告知患者個(gè)人衛(wèi)生的重要性。首先要選擇舒適、透氣、寬松的內(nèi)衣褲，勤換內(nèi)褲(1～2天/次)，采用煮沸的方式對(duì)內(nèi)褲及清洗外陰的毛巾進(jìn)行消毒，煮沸10～15min。使用溫水清洗外陰，避免應(yīng)用清洗劑，清洗前要洗干凈手，清洗后用專(zhuān)用毛巾擦拭干凈，保持外陰部清潔、干燥。避免抓撓外陰，避免進(jìn)入公共浴池、游泳池內(nèi)活動(dòng)。合理選擇衛(wèi)生巾，確保合格、透氣，不長(zhǎng)期使用衛(wèi)生護(hù)墊。規(guī)律作息，保持充足的睡眠，鍛煉身體以增強(qiáng)體質(zhì)。治療期間禁食辛辣刺激食物，不吃高糖食物，適當(dāng)進(jìn)食含有嗜酸乳酸菌的乳制品，多吃新鮮蔬菜、水果、豆類(lèi)等食物。④心理指導(dǎo)：講解RVVC的易感因素、治療方法、注意事項(xiàng)等，提高患者的認(rèn)知水平，減少因?qū)膊〉牟涣私舛a(chǎn)生的心理壓力。強(qiáng)調(diào)主觀(guān)因素在治療過(guò)程中的作用，讓患者意識(shí)到只要規(guī)范系統(tǒng)地配合治療、形成預(yù)防觀(guān)念并執(zhí)行健康行為就能很好地控制病情，提高患者的治療信心。指導(dǎo)患者多聽(tīng)舒緩、寧?kù)o的音樂(lè)，多參加戶(hù)外運(yùn)動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)，使其保持樂(lè)觀(guān)情緒，增強(qiáng)抗病能力。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1健康知識(shí)

采用《陰道念珠菌病患者健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷》[7]，于健康教育前、健康教育后進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括5個(gè)方面，分別為外陰護(hù)理知識(shí)、用藥知識(shí)、性生活知識(shí)、飲食知識(shí)、情緒控制，每個(gè)方面有5、5、4、4、3個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)知曉程度計(jì)1～4分。得分越高，表明該方面的健康知識(shí)知曉程度越好。該問(wèn)卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.873，信效度較好。

1.3.2健康行為

采用沈秀華等[8]設(shè)計(jì)的《女性生殖道感染預(yù)防行為問(wèn)卷》，于健康教育前、健康教育后進(jìn)行調(diào)查，共包括8個(gè)條目：1～2天更換1次內(nèi)褲、毛巾專(zhuān)人專(zhuān)用、經(jīng)期不同房、性行為前后清洗外陰、使用淋浴洗浴、有癥狀及時(shí)就醫(yī)、遵醫(yī)囑用藥、遵醫(yī)囑復(fù)查。健康行為的形成率=做到的例數(shù)/總例數(shù)×100%。該問(wèn)卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.785，信效度較好。

1.3.3臨床療效

①臨床治愈：陰道黏膜無(wú)異常表現(xiàn)，患者的不適癥狀完全消失，陰道分泌物清潔度為Ⅰ～Ⅱ度，連續(xù)3個(gè)月復(fù)查白帶顯示病原菌陰性；②有效：陰道黏膜輕度充血，患者的不適癥狀明顯緩解，連續(xù)3個(gè)月復(fù)查白帶顯示病原菌陰性；③無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3.4復(fù)發(fā)率

對(duì)所有患者采用電話(huà)、復(fù)診、微信等方式隨訪(fǎng)6個(gè)月，記錄該時(shí)間段內(nèi)的復(fù)發(fā)例數(shù)，再計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者健康教育前后健康知識(shí)掌握情況比較

兩組患者健康教育前各方面的健康知識(shí)得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。健康教育后，觀(guān)察組患者在外陰護(hù)理、飲食、性生活、用藥、情緒控制等方面健康知識(shí)得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者健康教育前后的健康行為比較

兩組患者健康教育前各方面的健康行為所占比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。健康教育后，觀(guān)察組患者的1～2天更換1次內(nèi)褲、經(jīng)期不同房、性行為前后清洗外陰、遵醫(yī)囑用藥、遵醫(yī)囑復(fù)查等健康行為所占比例均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的臨床療效及復(fù)發(fā)率比較

觀(guān)察組的臨床治愈率及有效率均高于對(duì)照組，6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者健康教育前后的健康知識(shí)得分比較(分，

表2 兩組患者健康教育前后的健康行為比較[N=50,n(%)]

表3 兩組患者的臨床療效及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3討論

3.1健康教育對(duì)RVVC患者的重要性

RVVC是婦科較為棘手的問(wèn)題，具有復(fù)發(fā)率高、耐藥性強(qiáng)的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅女性的身心健康。近年有研究發(fā)現(xiàn)該病的反復(fù)發(fā)作與陰道微生態(tài)環(huán)境有關(guān)[10]。VVC與流產(chǎn)、宮外孕、不孕不育及宮頸癌等疾病密切相關(guān)，近年有研究發(fā)現(xiàn)母親陰道假絲酵母菌可能是新生兒口腔假絲酵母菌的一個(gè)重要來(lái)源，特別是經(jīng)陰道分娩的新生兒[11]。健康教育是女性陰道炎防治的重要組成部分，它對(duì)于提高個(gè)體認(rèn)知水平，增強(qiáng)患者的防范意識(shí)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)有積極作用。高華等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，育齡期女性生殖道感染者知信行現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān)，開(kāi)展有效的健康教育十分重要。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的健康教育缺乏目的性、計(jì)劃性、流程欠標(biāo)準(zhǔn)，大多依賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，講解的內(nèi)容較多，但缺乏條理性，患者掌握起來(lái)具有一定難度，宣教質(zhì)量得不到保證。而且陰道炎患者大多為青年，工作繁忙，出院后沒(méi)有做到定期鞏固宣教內(nèi)容，無(wú)人督促，健康行為形成率逐漸下降。目前，尚無(wú)研究指出適合我國(guó)陰道炎患者的健康教育模式。循證式健康教育是一種尋求證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)的健康教育模式，其針對(duì)需要解決的循證問(wèn)題，通過(guò)尋找循證證據(jù)，再制定臨床決策，提高了健康教育的針對(duì)性和有效性。

3.2循證式健康教育提高了患者對(duì)健康知識(shí)的掌握，促進(jìn)了健康行為

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)健康教育相比，循證式健康教育干預(yù)3個(gè)月后患者對(duì)各方面的健康知識(shí)掌握得更好，在經(jīng)期不同房、性行為前后清洗外陰、遵醫(yī)囑用藥和遵醫(yī)囑復(fù)查的健康行為形成率更高(P<0.05)。張鳳蓮[13]的研究報(bào)道，循證式健康教育有利于促進(jìn)RVVC患者對(duì)健康知識(shí)的掌握，降低了6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率。循證理念的核心是決策的制定需要建立在一定的證據(jù)上，針對(duì)RVVC患者不潔的性行為方式、用藥不規(guī)范、不良生活習(xí)慣等問(wèn)題，循證護(hù)理小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)，匯總證據(jù)，將自身臨床經(jīng)驗(yàn)、患者個(gè)體化需求與科學(xué)證據(jù)相結(jié)合，制定了基于循證理念的健康教育模式。該健康教育對(duì)患者開(kāi)展了規(guī)范治療指導(dǎo)、性生活指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)及心理指導(dǎo)，其內(nèi)容不僅包含了患者所需要知曉的影響因素和防治保健知識(shí)，而且充分體現(xiàn)了健康教育的針對(duì)性，宣教內(nèi)容都是患者急切需要知曉的問(wèn)題，患者的學(xué)習(xí)積極性也得到了提高，最終促進(jìn)了對(duì)健康知識(shí)的掌握。

健康行為是指?jìng)€(gè)體為了增強(qiáng)體質(zhì)和維持身心健康而進(jìn)行的各種活動(dòng)。傳統(tǒng)的健康教育缺乏持久性，40%～80%的信息會(huì)馬上被遺忘，在保留的信息中，不正確的信息甚至可達(dá)到50%[14]，不利于健康行為的形成。此外，我國(guó)護(hù)患比例嚴(yán)重不足，一對(duì)一、面對(duì)面的健康教育的開(kāi)展受到限制。本研究采用了微信平臺(tái)推送健康知識(shí)及在線(xiàn)咨詢(xún)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)及智能手機(jī)的便利，患者只要能上網(wǎng)就能隨時(shí)隨地地學(xué)習(xí)自保健知識(shí)，擺脫了傳統(tǒng)健康教育時(shí)間和空間的限制，避免了患者對(duì)健康教育知識(shí)隨著時(shí)間延長(zhǎng)產(chǎn)生的遺忘，有效鞏固了健康知識(shí)。而在線(xiàn)咨詢(xún)能夠解決患者在治療、用藥過(guò)程中遇到的問(wèn)題，起到了規(guī)范用藥指導(dǎo)效果和健康生活方式的督促效果，大大地促進(jìn)了患者對(duì)健康知識(shí)的獲取，促進(jìn)將知識(shí)內(nèi)化為健康行為。

本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)健康教育相比，循證式健康教育的效果更好，6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率更低(P<0.05)。原因在于一方面循證式健康教育促進(jìn)了患者健康行為的形成，使患者能夠遵醫(yī)囑用藥、保持個(gè)人衛(wèi)生、健康地過(guò)性生活，都有利于提高療效，降低復(fù)發(fā)。另一方面，循證式健康教育的實(shí)施增加了護(hù)患之間的溝通，有利于減輕患者的心理壓力，促使其采取健康的生活方式，從而降低了復(fù)發(fā)率。

3.3總結(jié)

綜上所述，循證式健康教育能夠提高RVVC患者對(duì)健康知識(shí)的掌握，促進(jìn)健康行為的形成，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率。