盧一丹，虞瑞芬，崔亭亭，朱海紅，詹夢娜

(臺(tái)州市中醫(yī)院超聲科，浙江 臺(tái)州 310008)

女性不孕癥作為一種常見的婦科疾病，患病率逐年上升，嚴(yán)重危害育齡期女性身心健康。女性不孕癥主要由輸卵管因素、排卵障礙及子宮內(nèi)膜容受性異常等多種因素所致，其中輸卵管因素是導(dǎo)致育齡期女性不孕癥的主要原因之一[1]。故有效評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性對臨床中診斷和治療女性不孕癥具有重要意義。目前多采用X線子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡通染液試驗(yàn)等方法評(píng)估輸卵管的通暢性。隨著超聲成像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下輸卵管造影也逐漸應(yīng)用于輸卵管通暢性的臨床評(píng)估。本研究對比了120條輸卵管行超聲引導(dǎo)下輸卵管造影和X線子宮輸卵管碘油造影的檢查結(jié)果，探討前者在評(píng)估輸卵管通暢性方面的優(yōu)勢。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2019年6月至2020年6月臺(tái)州市中醫(yī)院收治的不孕癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不采取避孕措施下正常性生活不孕1年；②白帶清潔度為Ⅰ～Ⅱ度；③對本研究內(nèi)容知情且同意參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于內(nèi)分泌異常及配偶因素等導(dǎo)致不孕者；②盆腔及陰道等生殖器官發(fā)生嚴(yán)重感染性疾病者；③合并腎臟、心血管等重要器官疾病者；④碘劑過敏者；⑤陰道出血者；⑥存在精神系統(tǒng)疾病或其他因素導(dǎo)致難以完成本研究者。最終納入研究對象60例，年齡21～39歲，平均年齡為(28.49±3.24)歲，其中原發(fā)性不孕者24例，繼發(fā)性不孕者36例。

1.2檢查方法

1.2.1超聲引導(dǎo)下輸卵管造影

使用GE VLOSON E8型超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率6MHz，造影劑使用聲諾維(SonoVue，意大利博萊科公司)。于患者月經(jīng)干凈后3～7d行輸卵管造影檢查，要求檢查前3天禁性行為。在檢查前15min肌注0.5mg阿托品，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位。消毒外陰后，將雙腔管放置于宮腔內(nèi)，向腔內(nèi)注射5mL氯化鈉注射液，固定雙腔管。實(shí)施常規(guī)腔內(nèi)超聲探查，對子宮及卵巢大小、形態(tài)進(jìn)行觀察，取最佳切面，采用雙幅顯示，再勻速推注稀釋后聲諾維造影劑20mL，使輸卵管顯影清晰，進(jìn)而對患者輸卵管的粗細(xì)程度、形態(tài)及顯影速度等情況進(jìn)行觀察，并留圖以便于之后再次觀察。部分輸卵管阻塞者因?qū)m腔壓力較大，可根據(jù)實(shí)際耐受情況注入相應(yīng)劑量的造影劑。

1.2.2 X線子宮輸卵管碘油造影

于經(jīng)期結(jié)束后的3～7d內(nèi)進(jìn)行碘油造影檢查，檢查前需行碘劑過敏試驗(yàn)，所有患者的試驗(yàn)結(jié)果均呈陰性。于檢查前30min肌注0.5mg阿托品。囑患者取截石位，消毒并置管后，在X線透視下將10mL 40%的碘化油經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入宮腔，觀察碘化油向輸卵管及宮腔的流動(dòng)情況，子宮充盈后，待宮角顯露時(shí)攝取1張骨盆片，待輸卵管完全充盈時(shí)攝取第2張骨盆片，24h后再攝取1張骨盆片，以觀察腹腔內(nèi)是否有游離碘化油。

1.3 輸卵管通暢情況的判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1超聲引導(dǎo)下輸卵管造影的判斷標(biāo)準(zhǔn)

①輸卵管阻塞：推注造影劑時(shí)有阻力，注射停止后幾乎全部返流，三維重建輸卵管不顯示或部分顯示，卵巢周圍無環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，盆腔內(nèi)未見微氣泡回聲。②輸卵管通而不暢：推注造影劑時(shí)阻力較大，少量返流；三維重建輸卵管局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀，走行明顯迂曲、盤旋或成角；卵巢周圍見半環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙見少量微氣泡彌散。③輸卵管通暢：注入造影劑時(shí)無阻力、無返流；三維重建輸卵管全程走行自然、柔和，管徑粗細(xì)均勻、光滑；卵巢周圍環(huán)狀強(qiáng)回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙微氣泡彌散均勻。

1.3.2 X線子宮輸卵管碘油造影的判斷標(biāo)準(zhǔn)

①輸卵管阻塞：宮腔充盈后，輸卵管中碘油中斷，傘部、峽部和角部出現(xiàn)梗阻。②輸卵管通而不暢：碘油有推注阻力，碘油通過輸卵管時(shí)走行扭曲，有擴(kuò)張或狹窄的現(xiàn)象，盆腔內(nèi)有少量碘油，彌散不理想。③輸卵管通暢：碘油推注無阻力，輸卵管內(nèi)充盈較好，走形正常，無擴(kuò)張或狹窄，全程顯影清晰，20min后盆腔區(qū)可見圖像淺淡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(構(gòu)成比)[n(%)]的形式進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Kappa值評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影檢查結(jié)果的一致性：Kappa值>0.75為高度一致，Kappa值0.40～0.75為基本一致，Kappa值<0.40為一致性差。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1超聲引導(dǎo)下輸卵管造影對輸卵管通暢性的評(píng)估結(jié)果

60例不孕癥患者的120條輸卵管中，經(jīng)超聲引導(dǎo)下輸卵管造影發(fā)現(xiàn)輸卵管通暢38條，通而不暢60條，阻塞22條。超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影的診斷結(jié)果無顯著差異(χ2值分別為0.019、0.017、0.115，均P>0.05)，見圖1～圖3及表1。

圖1 輸卵管通而不暢的超聲圖

圖2 輸卵管通暢側(cè)卵巢周圍造影劑環(huán)狀圍繞的超聲圖

圖3 輸卵管阻塞的超聲圖

表1 超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影的診斷結(jié)果[n(%)]

2.2超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影診斷結(jié)果的一致性檢驗(yàn)

一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影的診斷結(jié)果基本一致(Kappa值為0.51)，見表2。

表2 超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影診斷結(jié)果的一致性檢驗(yàn)(n)

3 討論

3.1臨床中輸卵管通暢性的常見檢查方式

女性不孕癥是一種臨床常見的婦科疾病，臨床調(diào)查顯示，輸卵管因素是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因，占25%～40%[2]。故有效評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性有助于診斷和治療女性不孕癥。目前臨床上針對輸卵管通暢性的檢查方法主要包括：超聲引導(dǎo)下子宮輸卵管造影、X線子宮輸卵管碘油造影、輸卵管通液術(shù)及腹腔鏡通染液試驗(yàn)等[3]。其中，腹腔鏡通染液實(shí)驗(yàn)雖是目前評(píng)價(jià)輸卵管通暢程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，操作過程復(fù)雜且費(fèi)用較高，對患者的損傷較大，故不適于作為輸卵管通暢性檢查的首選方式[4]。輸卵管通液術(shù)主要依靠推注液體時(shí)阻力大小及反流情況對輸卵管的通暢程度進(jìn)行判斷，診斷主觀性大，易發(fā)生誤診。此外，X線下子宮輸卵管碘油造影雖具有良好的靈敏度和準(zhǔn)確度，但會(huì)受到射線輻射的污染，并且檢查后常需3個(gè)月后才可進(jìn)入受孕狀態(tài)，不良反應(yīng)較為明顯[5]。近年來，隨著超聲成像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下輸卵管造影逐漸應(yīng)用于輸卵管通暢性的臨床評(píng)估。

3.2超聲引導(dǎo)下輸卵管造影對輸卵管通暢性的診斷價(jià)值

超聲引導(dǎo)下輸卵管造影基本原理主要是通過聲諾維造影劑微泡產(chǎn)生的回波信號(hào)灰階成像，然后于造影模式下采用超聲儀接收諧波信號(hào)，而一些周圍組織如直腸、盆腔等基波信號(hào)則被抑制或過濾掉，增強(qiáng)宮腔與輸卵管的顯影，使其與周圍組織的對比度增加，進(jìn)一步清晰顯示輸卵管全程的顯影[6]。超聲檢查具有檢查成本低、可重復(fù)性高等特點(diǎn)，是一種安全、無創(chuàng)的技術(shù)方法[6]。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下輸卵管造影與子宮輸卵管碘油造影對輸卵管通暢性的評(píng)估結(jié)果無顯著差異，診斷結(jié)果基本一致(Kappa值=0.51)，這一研究結(jié)論與此前國內(nèi)外類似研究較為一致[7-9]。

此外，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下輸卵管造影檢查輸卵管通暢性還具有以下優(yōu)點(diǎn)[9-10]：①采用超聲引導(dǎo)下輸卵管造影過程中，能夠通過超聲動(dòng)態(tài)對患者宮腔的大小以及形態(tài)進(jìn)行觀察，同時(shí)還能夠準(zhǔn)確判斷有無宮腔病變引起不孕的可能。②采用超聲引導(dǎo)下輸卵管造影給予適量的液體注入，對輸卵管內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜具有機(jī)械性沖洗作用，能夠分離擴(kuò)張輕度粘連的輸卵管黏膜，將輸卵管內(nèi)濃縮的黏液栓排出，疏通輕度堵塞的輸卵管。③采用超聲引導(dǎo)下輸卵管造影可觀察到輸卵管積水、阻塞、粘連等情況，能夠清晰顯示輸卵管阻塞的病變位置、病變性質(zhì)，降低了不必要的手術(shù)探查或腹腔鏡檢查，能夠給臨床提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。且若采用四維超聲輸卵管造影可顯示輸卵管立體全貌，檢查圖像更為清晰。④對患者無損害，并且患者和醫(yī)生能夠避免X線輻射損傷，可進(jìn)行多次重復(fù)操作。⑤術(shù)前無需作皮膚過敏試驗(yàn)，適用范圍更廣。但其在評(píng)估輸卵管通暢性時(shí)亦存在某些不足：不能顯示輸卵管內(nèi)部黏膜病變，且不能準(zhǔn)確判斷輸卵管通而不暢的嚴(yán)重程度等[11]。故在臨床應(yīng)用中，仍需綜合考慮各項(xiàng)因素，以選用更為合適的檢測方式。

綜上所述，不孕癥患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下輸卵管造影對輸卵管通暢性具有重要的診斷價(jià)值，與X線子宮輸卵管碘油造影的診斷結(jié)果基本一致，值得在臨床中推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一定的局限性，此后研究仍需進(jìn)一步以腹腔鏡通染液實(shí)驗(yàn)和術(shù)后診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估超聲引導(dǎo)下輸卵管造影在輸卵管通暢性評(píng)估中的敏感性及特異性等指標(biāo)，進(jìn)一步明確其臨床診斷效果。