廖勝霞

（廣西百色市人民醫(yī)院，廣西 百色）

0 引言

隨著連續(xù)性血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，其在各種臨床常見危重疾病治療中逐漸擴展應(yīng)用，并且療效結(jié)果較為顯著。同時，隨著重癥醫(yī)學的研究發(fā)展，連續(xù)性血液凈化技術(shù)作為一種必要技術(shù)在ICU中應(yīng)用也越來越廣泛。然而，血液凈化治療方式操作復(fù)雜、專業(yè)性強，同時存在高風險。本研究就ICU重癥患者連續(xù)性血液凈化治療的臨床護理措施進行分析研究，現(xiàn)報告如下。

1 連續(xù)性血液凈化的特點

血液凈化技術(shù)是從1960年開始飛速發(fā)展，并隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，不斷更新各種血液凈化治療技術(shù)[1]。隨著不斷出現(xiàn)的各種治療技術(shù)，使血液凈化治療中的相關(guān)適應(yīng)證范圍也不斷擴大，使得越來越多的ICU重癥患者受益于此。目前連續(xù)性血液凈化具備的主要優(yōu)勢如下：①其血流動力學具有較強的穩(wěn)定性；②能持續(xù)性地對患者血液循環(huán)中的各種大中小分子或毒素等進行清除[2]；③能夠保持患者體內(nèi)的電解質(zhì)平衡、水鹽代謝平衡及控制氮質(zhì)血癥[3]。④能根據(jù)患者的身體需求，為患者補充營養(yǎng)及藥物治療，維持患者內(nèi)環(huán)境的平衡，且該治療在患者發(fā)生低血壓時依然能使用，為患者提供了較好的營養(yǎng)支持，有利于患者的恢復(fù)[4]。

2 護理措施

2.1 心理護理

在病情危重的情況下接受連續(xù)性血液凈化治療的患者，其治療效果會受到患者情緒變化的影響。若患者在進行治療時，能接受到較好的心理護理干預(yù)，不僅能有效緩解患者對血液凈化治療的緊張感、焦慮感及對疾病的悲傷、沮喪等不良情緒，同時還能將患者的主觀能動性積極地調(diào)動起來，使患者能夠盡快適應(yīng)并接受現(xiàn)狀，促進患者積極配合醫(yī)生開展治療工作[5]。因此，在ICU重癥患者治療的過程中，其心理護理的開展十分必要。

2.2 血液凈化前的準備工作

在患者進行血液凈化前，護理人員應(yīng)當為清醒的患者講解在血液凈化治療中需要注意的重要事項，并對患者進行宣教[6]。講解開展血液凈化治療的目的及原理，以及開展該項治療的安全性及必要性，使患者能夠?qū)B續(xù)性血液凈化有一定的了解，同時消除患者對治療的擔心，能安心接受治療[7]。上機前必須檢查導(dǎo)管回血情況，回血良好者用生理鹽水20 mL分別對靜脈導(dǎo)管的兩腔進行沖洗，要求20 mL生理鹽水在6 s內(nèi)快速注入，欠通暢者必須排查原因后再上機[8]。

2.3 合理選擇抗凝方式

選擇抗凝方式需要根據(jù)患者情況及本單位的條件進行綜合評價。治療過程中，加強對臨床情況及化驗指標的監(jiān)測，密切觀察臟器組織、全身皮膚粘膜、穿刺部位有無出血現(xiàn)象，觀察尿液、引流液顏色有無異常[9]。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織指南推薦枸櫞酸局部抗凝為無枸櫞酸抗凝禁忌的急性腎損傷患者進行血液凈化時的抗凝首選，可以減少出血的風險，延長濾器的壽命，特別是對于ICU有出血風險的患者[10]。

2.4 嚴密監(jiān)測患者的病情變化情況

在治療過程中，護理人員應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的意識、瞳孔、生命體征等變化，若患者有異?，F(xiàn)象出現(xiàn)，應(yīng)立即告知醫(yī)師進行處理[11]。

2.5 掌握正確的預(yù)沖技術(shù)

通常在預(yù)沖階段開始肝素化，向晶等[12]應(yīng)用1000 mL生理鹽水+肝素100 mg對管路系統(tǒng)進行排氣和沖洗后，再按200～300 mL/min的流量，設(shè)置超濾2000 mL/h，進行閉式循環(huán)30 min，同時打開給液口，持續(xù)補充已脫出的液體量，生理鹽水總量達4000 mL，結(jié)果顯示密閉式循環(huán)方法可以將血濾器膜內(nèi)外縫隙間的氣體充分排除干凈，有利于生理鹽水通過半透膜，充分濕化血濾器的膜內(nèi)外結(jié)構(gòu)，將肝素鹽水充分附著于濾器纖維膜上，使血液接觸纖維膜不至于凝血。對于凝血高危患者，可在預(yù)沖結(jié)束后使濾器在肝素預(yù)沖液下浸泡30 min以上，再用生理鹽水將肝素鹽水排出后連接患者血液通路，防止肝素進入患者體內(nèi)。

2.6 嚴密監(jiān)測管路及濾器凝血情況

一方面可通過監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓和血流的變化來判斷血路管和濾器的凝血狀況，如壓力進行性增高，可以加大使用抗凝劑。另一方面，臨床上可通過肉眼觀察來監(jiān)測體外循環(huán)裝置的凝血征象，如：血液顏色變暗、管路內(nèi)血液出現(xiàn)分層、靜脈壺中存在凝血塊的泡沫、濾器顏色發(fā)暗或可見條紋等都提示凝血傾向。臨床上應(yīng)該認真分析凝血指標或離子鈣結(jié)果，確保血液凈化過程中使APTT是正常值的2.0～2.5倍，枸櫞酸抗凝時合理調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉的泵入速度，使濾器后鈣＜0.45 mmol/L[13]

2.7 液體管理

護理人員應(yīng)注意患者體內(nèi)的酸堿平衡及水電解質(zhì)情況，這是連續(xù)性血液凈化治療中較為重要的治療目標[14]。在為患者進行血液凈化的過程中，需要較大劑量的置換液，若選擇的液體未嚴格進行配制，容量無法平衡，可能導(dǎo)致患者治療后發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。因此，在配制置換液時，護理人員應(yīng)當嚴格地按照醫(yī)囑，配制置換液，必須嚴格遵從無菌操作的要求，再結(jié)合患者的自身疾病特點為患者選擇最適合的血液凈化液體進行治療[15]。血液凈化治療在開展的過程中，不僅會起到清除水分的作用，同時還會導(dǎo)致患者血液中血漿蛋白含量的降低。缺少血漿蛋白容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)，因此在治療過程中，護理人員應(yīng)對患者的意識、各項生命指標及氧飽和度等的變化情況進行嚴密地監(jiān)控，再根據(jù)患者的實際情況及診斷化驗的結(jié)果對置換液的輸入量、置換液溫度及超濾量等進行相應(yīng)的調(diào)整，保證患者脫水的均勻性，避免大量的置換液的輸入及低血壓、低血糖、低血鉀等情況的發(fā)生引發(fā)患者出現(xiàn)體溫過低。

2.8 營養(yǎng)護理

由于ICU重癥患者的病情較為危急，大部分病人不能自行進食，患者又長期處于高代謝的情況，而為患者開展持續(xù)性血液凈化治療時，不僅會將炎癥介質(zhì)、水分及代謝產(chǎn)物清除，同時還會將患者體內(nèi)本身的營養(yǎng)物質(zhì)清除，營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏可能導(dǎo)致患者自身免疫力及機體各項功能水平的降低，影響患者的恢復(fù)，因此，在治療過程中，必要的營養(yǎng)支持也是促進患者恢復(fù)的關(guān)鍵?；颊咴谥委熤?，需要補充充足的營養(yǎng)及熱量，為自身的恢復(fù)提供能量[16]。在常用的置換液中，并不包含蛋白質(zhì)成分，且在開展持續(xù)性血液凈化治療時，血漿蛋白會丟失，因此，應(yīng)當及時地為患者進行補充，在一些情況下，為了維持患者體內(nèi)血漿蛋白保持在正常水平中，需使用較高用量的白蛋白進行補充[17]。為了避免或減少血漿蛋白的流失量，護理人員還可更換患者的置換液，選用成分以血漿為主的液體為患者進行治療，亦可達到護理的目的。

2.9 正確的導(dǎo)管使用與維護

導(dǎo)管使用前應(yīng)先進行導(dǎo)管評估。除評估導(dǎo)管的位置、使用時間、置管處皮膚、縫隙情況外要加強導(dǎo)管流量的評估，若6 s內(nèi)血液能充滿20 mL注射器即表明導(dǎo)管血流量能夠達到200 mL/min，確定導(dǎo)管流量良好方可連接管路開始治療，采用標準的封管技術(shù)，根據(jù)導(dǎo)管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導(dǎo)管功能不良的重要環(huán)節(jié)。每次治療結(jié)束，動靜脈管路必須分別使用脈沖式方式注入無菌生理鹽水10～20 mL，將血管壁附著的血液沖洗后，再按照導(dǎo)管容積刻度分別彈丸式推注封管液正壓封管，防止血液逆流形成血栓，根據(jù)患者情況采用個體化封管液，建議使用肝素濃度10 mg/mL的普通肝素容液封管；少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝素容液，甚至純肝素容液；當患者有嚴重活動性出血或者有肝素誘導(dǎo)的血小板抗體等不能使用肝素的情況時，可采用枸櫞酸容液封管[18]。

2.10 加強對護理人員的培訓

血液凈化理論和技能具有極強專業(yè)性，操作風險大，對護士的綜合素質(zhì)提出了更高要求。除加強血液凈化基礎(chǔ)知識的理論培訓及基本技能的操作培訓外，還應(yīng)根據(jù)5大類常見報警進行針對性培訓，人為設(shè)定一些情景模擬，訓練護士對報警的應(yīng)急處理能力，Mencia等[19]應(yīng)用高仿真模擬技術(shù)，李松梅等[20]應(yīng)用迷你臨床演練評估均提高了護士血液凈化培訓效果，提升護理人員的專業(yè)性及綜合素質(zhì)，為患者連續(xù)性血液凈化的順利進行提供保障。

3 結(jié)語

連續(xù)性血液凈化在ICU重癥患者中應(yīng)用廣泛，血液凈化治療成功與否關(guān)系到患者的療效、預(yù)后等切身利益，其中護理工作起到關(guān)鍵作用。作為血液凈化的具體操作者，護士不僅要熟悉掌握相關(guān)理論知識和技能，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，還要有高度的責任心，在治療過程中密切監(jiān)測，及時正確處理各種報警，根據(jù)病情及監(jiān)測指標調(diào)整血液凈化治療模式、參數(shù)、抗凝方式及抗凝劑等，提高血液凈化護理質(zhì)量，有效提升患者的治療療效，為ICU重癥患者的生命健康提供重要保障。