劉雨蒙，鐵木爾

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特)

0 引言

在婦科，腹腔鏡手術(shù)是近年來婦科常用的微創(chuàng)手術(shù)，可進(jìn)行子宮、卵巢占位切除，甚至惡性腫瘤的淋巴結(jié)清掃，相對(duì)開腹手術(shù)具有損傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后患者仍要忍受氣腹、手術(shù)切口及子宮、附件創(chuàng)傷帶來的疼痛。在對(duì)疼痛深入研究的新藥物、 新技術(shù)研發(fā)基礎(chǔ)上多模式鎮(zhèn)痛(MMA)已成為現(xiàn)在疼痛管理的共識(shí)[1]?，F(xiàn)對(duì)近幾年婦科腹腔鏡手術(shù)常用的MMA方法進(jìn)行簡(jiǎn)述。

1 切口局部注射

局麻藥可抑制損傷性疼痛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，具有抗炎作用，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有很好的療效。低劑量的局麻藥用于選擇性的交感神經(jīng)阻滯對(duì)內(nèi)臟痛有很好地療效。如Bisgaard[2]等報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)前或手術(shù)后局麻藥局部切口注射作為術(shù)后疼痛管理的方法已廣泛使用。切口注射局麻藥的副作用很少見[3]。唐玲玲等研究了80例婦科腹腔鏡手術(shù)，在切口注射0.25%利多卡因，共計(jì)150mg。切口局部注射藥物操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果良好，非常適用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2 椎管內(nèi)麻醉

M. daSilva[4]等追蹤了29429個(gè)病例，結(jié)果硬膜外鎮(zhèn)痛的費(fèi)用更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)。而且硬膜外麻醉與限制活動(dòng)的并發(fā)癥有關(guān)，如下肢癱瘓和低血壓[5,6,7]。缺乏早期行走與增強(qiáng)恢復(fù)計(jì)劃(ERP)的目標(biāo)也相反。大量數(shù)據(jù)顯示腰麻聯(lián)合全身麻醉可降低婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛評(píng)分及麻醉藥的用量；椎管內(nèi)穿刺是有創(chuàng)操作、潛在危險(xiǎn)性較大，所以此法不推薦為腹腔鏡術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛方法[8]。硬膜外鎮(zhèn)痛在美國腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用其實(shí)非常少見，可能硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)于開腹的手術(shù)臨床意義更大，這需要進(jìn)一步的探討。

3 神經(jīng)阻滯

雙側(cè)腰方肌阻滯(QLB)在2007年由Blanco作為腹部軀干阻滯引入。以前的研究表明，腹橫肌平面阻滯(TAPB)對(duì)腹腔鏡婦科手術(shù)后的術(shù)后鎮(zhèn)痛是有效的[9,10]。QLB是一種腹部軀干阻滯，類似于TAPB[11,12]。局部麻醉藥被注射到腰方肌與胸腰筋膜內(nèi)側(cè)層之間的間隙，以實(shí)現(xiàn)QLB，這可以將局部麻醉藥擴(kuò)散到椎旁間隙[13]。目前有關(guān)QLB的文獻(xiàn)報(bào)道了4種不同的入路(前入路、側(cè)入路、后入路和肌內(nèi)入路)[14]。據(jù)報(bào)道，后路QLB的單次注射比TAPB獲得的感覺阻滯面積更大[15]。因此，后路QLB不僅對(duì)軀體疼痛有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，而且對(duì)內(nèi)臟疼痛也有較好的鎮(zhèn)痛效果。

婦科腹腔鏡后疼痛包括與外科腹壁創(chuàng)傷相關(guān)的軀體疼痛，以及與腹膜創(chuàng)傷和刺激相關(guān)的內(nèi)臟疼痛[16]。有兩項(xiàng)研究證明QLB在婦科腹腔鏡手術(shù)后具有優(yōu)異的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[9,17]；然而，這兩項(xiàng)研究都研究了接受腹腔鏡卵巢手術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)的患者。與這些手術(shù)相關(guān)的術(shù)后內(nèi)臟疼痛可能被認(rèn)為是相對(duì)較弱的。相反，在Hiroko Fujimoto的研究中，(在所入選中超過一半的患者接受了全腹腔鏡子宮切除術(shù)，這與強(qiáng)烈的內(nèi)臟疼痛有關(guān)。)結(jié)果表明，QLB不能明顯改善這些婦科患者術(shù)后的疼痛。QLB的作用機(jī)制尚不完全清楚，局麻藥的應(yīng)用因技術(shù)的不同而有很大差異[18]。因此，臨床醫(yī)生在實(shí)施QLB后的麻醉后護(hù)理過程中應(yīng)意識(shí)到小腿肌肉無力和感覺變化，并應(yīng)告知患者麻木和虛弱的可能性，作為術(shù)前同意的一部分。

4 非甾體類藥物

應(yīng)用非甾體類抗炎藥也是減輕腹腔鏡手術(shù)后疼痛的多模式鎮(zhèn)痛策略之一。常見的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)有酮咯酸氨丁三醇，氟比洛芬酯，塞來昔布等。

郭一閩[19]等研究了三種不同的NSAIDs酮咯酸，氟比洛芬酯和氟諾西康用于婦科腹腔鏡手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛效果和炎癥因子的影響，結(jié)果顯示均有一定的效果，能使IL-6和IL-10達(dá)到一種新的平衡，而且能在一定程度上減輕炎癥反應(yīng)的程度。其中以氯諾昔康組在鎮(zhèn)痛效果、平衡細(xì)胞因子方面的個(gè)體差異最小，有利于減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

5 甾體類藥物

地塞米松是圍手術(shù)期最常用的甾體類激素，屬于糖皮質(zhì)激素，能有效減輕術(shù)后炎癥和腫脹。它是預(yù)防和治療術(shù)后惡心和嘔吐(PONV)的常規(guī)療法的一部分，但對(duì)其止痛效果知之甚少。de Oliveira[20]等人在他們對(duì)大約2500名患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析中得出結(jié)論，圍手術(shù)期單劑量全身地塞米松有效地減少了術(shù)后疼痛和阿片類藥物的消耗。他們建議地塞米松的鎮(zhèn)痛作用劑量超過0.1毫克/公斤。在大多數(shù)多模式方案中，這轉(zhuǎn)化為8-10毫克的地塞米松劑量。有趣的是，Backes[21]等人結(jié)果顯示，術(shù)后第1天第二劑量的地塞米松進(jìn)一步改善了全關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛。一些外科醫(yī)生不愿意在圍手術(shù)期定期使用糖皮質(zhì)激素，但其實(shí)單次使用糖皮質(zhì)激素與增加感染率或延遲傷口愈合無關(guān)，增高血糖的水平也是適度的。所以建議沒有血糖問題的患者可以輔以少量地塞米松。

6 其他藥物

在美國疼痛協(xié)會(huì)關(guān)于術(shù)后疼痛管理的指南[22]中，臨床醫(yī)生認(rèn)為使用加巴噴丁或普瑞巴林作為多模式鎮(zhèn)痛的一個(gè)組成部分(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量的證據(jù))。Mathiesen等人指出[23]在他們的專題綜述中發(fā)現(xiàn)，在八篇綜述中有三篇，加巴噴丁的不良反應(yīng)與安慰劑沒有什么不同。雖然對(duì)加巴噴丁的益處有廣泛的共識(shí)，但對(duì)最佳劑量方案的共識(shí)較少。此外，最近的出版物還顯示了術(shù)前使用普瑞加巴林的圍手術(shù)期優(yōu)勢(shì)：減少焦慮和改善睡眠質(zhì)量[24]，預(yù)防琥珀膽堿引起的束束和肌痛[25]，延長(zhǎng)脊麻時(shí)間[26]和周圍神經(jīng)阻滯時(shí)間[27]。

氯胺酮是一種N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑。2006年，Cochrane數(shù)據(jù)庫關(guān)于氯胺酮用于圍手術(shù)期急性術(shù)后疼痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論[28]：“亞麻醉劑量的氯胺酮(即低于麻醉所需的劑量)對(duì)于減少術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的嗎啡需求是有效的。氯胺酮還可以減少術(shù)后惡心和嘔吐，不良反應(yīng)輕微或沒有。2005年，Himmelseher和Durieux[29]在他們的綜述中寫道：“然而，傷害性和炎癥信號(hào)在整個(gè)手術(shù)過程中和手術(shù)后都會(huì)產(chǎn)生。因此，切開前或切開后單次注射短效藥物(如氯胺酮)并不能起到持續(xù)到術(shù)后很長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛作用。為了防止病理性疼痛，氯胺酮至少需要在整個(gè)手術(shù)過程中使用，并可能在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)使用，以試圖減少對(duì)中樞和外周通路的敏感化?！钡S后的幾年并沒有為這一專家意見帶來明確的支持，因此，最佳的應(yīng)用時(shí)機(jī)和方式仍然是討論的主題。

鎂在許多可能的作用中，鎂可能類似于作為NMDA拮抗劑的氯胺酮。de Oliveira等人[30]在對(duì)1200多名患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析中得出結(jié)論，圍手術(shù)期全身應(yīng)用鎂可以減輕術(shù)后疼痛，減少嗎啡的使用。最廣泛使用的給藥方案是硫酸鎂30～50 mg/kg推注，然后術(shù)中輸注8～10 mg/kg。因此，鎂血清水平達(dá)到了超常水平，但遠(yuǎn)低于中毒水平。這種鎂的劑量仍然低于或與治療子癇的方案相當(dāng)，例如，建議在至少5分鐘內(nèi)靜脈注射鎂4克，然后靜脈滴注鎂1克/小時(shí)，持續(xù)24小時(shí)，而反復(fù)發(fā)作可能需要額外的2-4克靜脈注射[31]。最近的出版物證實(shí)了術(shù)后鎮(zhèn)痛的改善，例如腹腔鏡婦科手術(shù)[32]、腹腔鏡胃切除術(shù)[33]、肝切除術(shù)[34]和脊麻手術(shù)后[35]。Ulm等人[36]回顧性評(píng)估了669例婦科腫瘤手術(shù)患者低鎂血癥的發(fā)生率。術(shù)前低鎂血癥患病率為29.4%，術(shù)后為56.4%。術(shù)前、術(shù)后疼痛與低鎂血癥相關(guān)(P＜0.049)，術(shù)后疼痛與低鎂血癥相關(guān)(P＜0.001)。因此，Ulm 等人推薦對(duì)這些患者的血清鎂進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室評(píng)估和一項(xiàng)評(píng)估補(bǔ)鎂效果的前瞻性研究。

綜上所述，最近的研究證實(shí)了加巴噴丁、氯胺酮、和鎂作為多模式鎮(zhèn)痛的附加成分的有效性，并有幾個(gè)積極的副作用。這三種成分沒有絕對(duì)禁忌癥，便于廣泛應(yīng)用。在理想的情況下，可以針對(duì)特定程序(可能也針對(duì)與患者相關(guān)的因素)的試驗(yàn)將為每種情況確定最佳的多模式組合，從而在未來形成確鑿的多模式臨床路徑。

7 腹腔內(nèi)生理鹽水和肺復(fù)張手法放氣

腹腔鏡后疼痛被認(rèn)為是由于二氧化碳滯留在腹部造成的，這刺激了膈神經(jīng)和膈肌，并導(dǎo)致肩部牽涉性疼痛和上腹部疼痛[37-40]。目前尚不清楚手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短是否對(duì)腹腔鏡術(shù)后疼痛的強(qiáng)度或發(fā)生率有影響[41,42]。文獻(xiàn)[43-45]中提到了兩種有希望的減輕婦科手術(shù)后腹腔鏡后疼痛的策略。第一種策略是肺復(fù)張動(dòng)作，旨在打開肺泡，從而增加肺內(nèi)壓力。因此，腹膜內(nèi)壓力將會(huì)升高，并有助于從腹部排出殘余二氧化碳[44-47，49]。第二種策略涉及使用腹腔內(nèi)生理鹽水。通過向腹部注入溫?zé)岬纳睇}水，二氧化碳上升并通過港口逃逸[48]。此外，生理鹽水被認(rèn)為提供了一種生理緩沖系統(tǒng)來溶解多余的二氧化碳[44]。上述兩種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用已被證明可以減輕平均體重＜60公斤的亞洲女性的腹腔鏡后疼痛[45]。

但van Dijk[50]等人對(duì)比研究了200名婦科患者，認(rèn)為腹腔生理鹽水和肺復(fù)張聯(lián)合干預(yù)不能減輕腹腔鏡術(shù)后肩痛。發(fā)現(xiàn)兩組之間在止痛藥方面沒有觀察到差異，在惡心或嘔吐方面也沒有任何差異。這兩種聯(lián)合方法對(duì)不同的婦科腹腔鏡手術(shù)是否有影響以及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是否有影響還待進(jìn)一步的研究。

8 結(jié)束語

理想的鎮(zhèn)痛應(yīng)個(gè)體化，并從手術(shù)前就實(shí)施如超前鎮(zhèn)痛，并持續(xù)到疼痛反應(yīng)結(jié)束。MMA為現(xiàn)代醫(yī)療提供了一種新的鎮(zhèn)痛管理理念，促進(jìn)未來的醫(yī)療快速發(fā)展。未來MMA策略的發(fā)展需要更多關(guān)于藥物和麻醉方法組合、藥理作用、藥物間相互作用等多方面的、大規(guī)模、多中心的研究證據(jù)支持，才能在未來確定臨床路徑，為患者提高最優(yōu)化的鎮(zhèn)痛治療。