應(yīng)熙鳳，姜水

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都)

0 引言

《傷寒論》原文第159條為“傷寒服湯藥下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利亦甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧主之，復(fù)不止者，當(dāng)利其小便”[1]。本條文從傷寒誤下為始因，集中論述了有關(guān)下利的四種不同辨證與治療，可將其歸納、總結(jié)為燮理升降法、溫中補(bǔ)虛法、澀腸固脫法、利小便實(shí)大便法。本文就以上治利四法，概括、分析于下。

1 燮理升降法

燮理升降法即調(diào)理脾胃，恢復(fù)機(jī)體中焦斡旋的生理機(jī)能，和解中焦半上半下樞機(jī)。喻嘉言在注解《傷寒論》中關(guān)于此條文提出“下利完谷，腹鳴嘔煩，皆誤下而胃中空虛之故也。設(shè)不知此意，以為結(jié)熱而復(fù)下之，其痞必益甚，故復(fù)以胃中虛，客氣上逆，昭揭病因。”中焦脾胃是機(jī)體氣機(jī)升降的關(guān)鍵，當(dāng)脾胃受損，中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，升降失常，氣機(jī)痞塞，脾虛則清氣不升故見(jiàn)下利[3]，有學(xué)者稱此類見(jiàn)心下痞硬的下利為“痞利”，以腹瀉“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴”為主要臨床表現(xiàn)，在上還可見(jiàn)由胃氣上逆、客熱上擾所致的嘔吐、呃逆、心中煩躁不安等系列癥狀。

故治療此類下利宜燮理升降，選用瀉心湯類方，參考眾多后世注家、醫(yī)家的論述，雖三個(gè)瀉心湯類方證中都可有下利的癥狀表現(xiàn)，但以甘草瀉心湯對(duì)于痞利的應(yīng)用最多。方中用大量的炙甘草味甘入脾，補(bǔ)益中氣調(diào)和脾胃，消痞止利，半夏、干姜均味辛性燥，“辛開(kāi)散其結(jié)”，降逆止嘔，消痞散結(jié)，黃連、黃芩“苦泄除其滿”，清中焦?jié)駸幔藚⒑痛髼梾f(xié)調(diào)甘草緩急益氣補(bǔ)虛。諸藥合用甘調(diào)、辛開(kāi)、苦降，補(bǔ)中和胃，消痞止利。

2 溫中補(bǔ)虛法

“寒者溫之”、“虛則補(bǔ)之”，溫中補(bǔ)虛法即運(yùn)用理中類方為基礎(chǔ)溫補(bǔ)中焦，使脾健運(yùn)功能得以正常的方法。胃主受納而降濁，脾主運(yùn)化而升清，當(dāng)中陽(yáng)不足，脾胃虧虛，運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)盛，氣機(jī)升降紊亂而致下利，簡(jiǎn)稱“寒利”，此寒利應(yīng)屬于太陰脾虛寒證。原文中張仲景并沒(méi)有明確提出來(lái)將理中湯、丸作為此類下利的主方。在《傷寒論》太陰病篇中對(duì)于太陰病脾虛寒證，仲景提出“當(dāng)溫之”，“宜服四逆輩”的治法。理中湯(丸)來(lái)自《傷寒論》辨霍亂病脈證并治篇，為人參、白術(shù)、干姜、炙甘草構(gòu)成，當(dāng)屬于“四逆輩”的范疇。故后世多將此方作為太陰病主方，同時(shí)臨床上也常用大、小建中湯[2]。

理中湯(丸)以辛、熱之干姜溫運(yùn)中焦、祛散寒邪，甘溫之人參益氣健脾，同時(shí)助干姜以振奮脾胃之陽(yáng)氣，白術(shù)歸脾、胃二經(jīng)，健脾滲濕，炙甘草調(diào)和諸藥，兼以補(bǔ)脾和中；用蜜制丸，因丸藥具有甘緩之氣，可補(bǔ)脾調(diào)胃。諸藥合用，補(bǔ)脾溫胃散寒，則脾能升清胃能降濁下利自止。在服用時(shí)仲景提出“服湯后，如食頃，飲熱粥一升許”要求喝熱粥幫助發(fā)揮其藥力以內(nèi)溫。

3 澀腸固脫法

澀腸固脫法即采用具有收澀作用的藥物來(lái)治療大便滑脫不禁的方法。“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之”[1]。仲景在此明確指出下焦不固，下利滑脫者，以赤石脂禹余糧湯填補(bǔ)下焦，澀腸固脫，以止下利[4]。多次誤用下法后，不僅使中焦受損，更損及下焦之元?dú)?，?dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，統(tǒng)攝失權(quán)，大腸失約，關(guān)門不固，而致下利滑脫。此屬危急情況，已傷及下焦腎氣，急則治其標(biāo)，宜投赤石脂禹余糧湯以收澀止泄固脫。

“服湯藥而利不止是病在胃，復(fù)以他藥下之，而利不止，是病在大腸矣，理中非不善，但遲一著耳，石脂余糧，助燥金之令，澀以固脫，庚金之氣收，則戊土之濕化”[4]，柯韻柏認(rèn)為此下利病位在胃、大腸，應(yīng)以赤石脂、禹余糧澀收止利?！侗静菔斑z》中記載赤石脂作為收澀的藥物可以治療滑脫，禹余糧為質(zhì)地重鎮(zhèn)之品可固脫。本方以甘酸辛溫之赤石脂收澀去脫，甘澀性平之禹余糧重鎮(zhèn)固脫，兩藥均可大腸經(jīng)入胃經(jīng)以澀腸固脫。后世有醫(yī)家認(rèn)為若把兩藥研為藥末直接沖服，可在腸道對(duì)粘膜形成被覆作用，一來(lái)對(duì)腸道、胃壁起保護(hù)作用；二可吸附腸道水液，故對(duì)純虛無(wú)邪，下利滑脫的癥候有很好的固脫止瀉作用。

4 利小便實(shí)大便法

利小便以實(shí)大便法即通過(guò)利小便，恢復(fù)小腸生理功能，使水液滲于前之膀胱，而大便實(shí)于后之大腸。小腸與大腸、膀胱兩者關(guān)系密切，《類經(jīng)·藏象類》曰：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而泌清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后”[9]，小腸主液，分清泌濁[5]；《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，小腸別之濁下于大腸，大腸傳導(dǎo)污穢糟粕，小腸泌之清滲于膀胱，膀胱留貯水液，二便成[6]。當(dāng)脾虛失運(yùn)，氣化失司，小腸泌別清濁的生理功能失常，水濕滲于大腸，水液混于糟粕，而致下利[7]。

基于以上機(jī)理提出利小便實(shí)大便的法則，后世眾多醫(yī)家都以五苓散作為“利小便實(shí)大便” 的代表方[8]。張介賓在《景岳全書(shū)》中也有關(guān)于以利水治療泄瀉的論述，他認(rèn)為泄瀉多是由于水液和谷物糟粕混雜不分所致，故以利小便為法。朱震亨在其著作中就提出“凡泄瀉水多者，仍用五苓散治之”的看法；趙錫武也認(rèn)為五苓散為淡滲健脾之劑，能恢復(fù)中焦脾的運(yùn)化功能，脾陽(yáng)振奮，臟腑氣化功能恢復(fù)而瀉下止，小便始利[10]。五苓散在《傷寒論》中仲景用于治療膀胱蓄水證，由桂枝、茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓構(gòu)成具有溫陽(yáng)化氣，滲濕利水之功，臨床應(yīng)用極為廣泛。方中豬苓、澤瀉甘淡同歸腎、膀胱兩經(jīng)，利水滲濕，茯苓、白術(shù)入脾經(jīng)以補(bǔ)氣健脾利濕，桂枝溫胃助陽(yáng)，通陽(yáng)化氣，此方雖表里同治有解表之功，但重在利水化氣，臨床使用時(shí)不應(yīng)局限于有無(wú)表證。

5 小結(jié)

綜上所述可概括出在仲景《傷寒論》第159條中所論述的治利四法，即燮理升降法、溫中補(bǔ)虛法、澀腸固脫法及利小便以實(shí)大便法。此條文論述了傷寒病本在表，卻誤用了瀉下藥物而致中焦脾胃受損，當(dāng)胃脾氣虛，中焦氣機(jī)失調(diào)，脾寒氣陷而出現(xiàn)心下痞硬、下利者，則用甘草瀉心湯和胃消痞止利；若脾胃陽(yáng)氣不足，氣機(jī)紊亂，運(yùn)化失司，寒濕下迫大腸型下利即運(yùn)用理中湯以補(bǔ)脾胃去虛寒；若脾腎陽(yáng)虛，魄門失攝，瀉下不止者，宜用赤石脂禹余糧湯行澀腸止瀉之法；若脾運(yùn)失職，水濕滲于大腸，清濁相合，大便稀溏，不能制止，故以利小便實(shí)大便，使水走前陰，則大便實(shí)下利止，在此仲景并未給出具體方，后世提用五苓散。