楊格強

(西安市中心醫(yī)院 眼科， 陜西 西安)

0 引言

眼外傷是眼科臨床常見疾病之一，目前也是人群致盲的重要因素之一，其致盲率(視力＜0.05)約為28.5%。淚小管斷裂是常見的眼外傷疾病，以下淚小管最為多見。既往有資料記載[1]，淚管斷裂患者在眼外傷樣本總量中占36.0%以上，下淚小管斷裂所占比例約為54.1%。淚小管斷裂會對內(nèi)眥部形態(tài)及眼部排淚功能形成不同差點的損傷，使患者在日常生活中始終伴隨痛苦感。近些年來，淚小管吻合手術(shù)成為治療淚小管斷裂的首選療法，其手術(shù)目的在于規(guī)避長久性溢淚情況，并促進患者眼瞼外部形態(tài)恢復(fù)過程，以防因眼瞼畸形引起患者心理健康問題。C型淚道置管用于下淚小管斷裂吻合術(shù)中有益于減輕患者疼痛感，提升術(shù)中治療舒適度；左氧氟沙星眼用凝膠是凝膠類制劑，有一定的粘稠度，近些年由研究指出其也適用于斷裂吻合術(shù)術(shù)中[2]。鑒于此，筆者所在科室嘗試在下淚小管斷裂吻合術(shù)中應(yīng)用左氧氟沙星眼用凝膠尋找下淚小管斷端，以上方案用于下淚小管斷裂患者中已經(jīng)顯現(xiàn)出一定成效，筆者收錄了5例患者資料，現(xiàn)做出如下報告及分析。

1 資料與方法

1.1 基本資料

試驗對象為2017.12～2018.4收治的5例(5眼)淚小管斷裂患者，齊總包括男性2例，女性2例；最大年齡68歲，最小年齡3歲，平均年齡(38.74±2.62)歲；致傷原因：拳擊傷者2例，車禍傷者1例，摔傷者1例，硬物擊傷者1例；從受傷至收治入院時間為2～72h，平均為(24.81±6.32)h。針對淚小管斷裂撕脫不能探尋到端端者予以排除，患者及其家屬知曉本次研究，并簽署了知情同意書。手術(shù)禁忌證有：①陳舊性鼻部與面部外傷者；②既往手術(shù)及放療史者；③溢淚原因是眼瞼腫物或眼瞼方位異常等者；④年齡≥60歲且合并重要臟器功能不全者；⑤月經(jīng)期婦女及伴有活動性出血者；⑥嚴重精神類疾病或拒絕配合研究者等。

1.2 “C”型淚道置管的設(shè)計

兩側(cè)均是金屬探子，中間部位為軟性硅膠管，硅膠管長度為30cm，內(nèi)徑以1.2～1.5mm為宜，彈性、韌性均處于較高層次上。金屬探子的制作原料是一種光潔順滑的不銹鋼小管，由頭端、長柄兩大部分構(gòu)成。頭部較為鈍圓，內(nèi)徑為1.5mm，長為2mm；長柄內(nèi)徑0.8cm，長為10cm，有較優(yōu)良的韌性以及可塑性。設(shè)計鼻腔探子取出鉤：采用帶有鉤的鈍性頭端與長度為10cm長柄加以規(guī)劃設(shè)計。

1.3 方法

患者都是在局麻下操作，行眶下神經(jīng)及篩前神經(jīng)阻滯麻醉下，通過從上淚小點注入左氧氟沙星眼用凝膠，通過在顯微鏡下觀察凝膠從下淚小管斷端的近端口流出，把帶有鋼絲的探針從下淚小管近端斷端口順利進入鼻腔，然后用拉鉤從鼻腔拉出鋼絲，再用鋼絲把帶黑絲線的“C”型管一端從鼻腔內(nèi)向上從下淚小管近端斷端拉出，再從下淚小點將帶有鋼絲的探針從下淚小管遠端穿出，然后再把帶黑絲線的“C”型管從近端斷端經(jīng)過下淚小點拉出；然后再把帶有鋼絲的探針從正常的上淚小點經(jīng)過上淚小管順利進入鼻腔，但大多情況下鋼絲進入鼻腔后進入后鼻道，在鼻內(nèi)鏡輔助下將鋼絲從鼻腔內(nèi)拉出，再用鋼絲把帶黑絲線的“C”型管另一端從鼻腔內(nèi)向上從上淚小點拉出，然后兩個端絲線打結(jié)后將黑絲線旋轉(zhuǎn)180°將黑絲線兩端流入鼻腔內(nèi)，上下淚小管內(nèi)留置“C”型管，再將上下淚小點對齊后，將下淚小管兩斷端內(nèi)、外及上方靠近管道皮膚組織間斷縫合，最后將鼻腔內(nèi)的“C”型兩端打結(jié)縫線固定留置于鼻腔內(nèi)，告知患者3-6個月拔出帶黑絲線的“C”型管。

1.4 術(shù)后處理

要求患者術(shù)后前一個月內(nèi)每周均前往醫(yī)院用慶大霉素沖洗淚道1次，而后每月沖洗1次直至術(shù)后3～6個月。予以左氧氟沙星眼用凝膠(湖北遠大天天明制藥有限公司B14200059934)，眼下瞼穹窿部，3次/d，直至分泌物整體消失后第3d。

1.5 觀察指標

結(jié)合術(shù)后拔管淚道沖洗及溢淚情況判斷療效。臨床治愈：拔管未形成溢淚，創(chuàng)面規(guī)整，眼瞼未見畸形，淚小管所處方位良好，淚道沖洗過程順暢；好轉(zhuǎn)：拔管以后患者有輕度溢淚表現(xiàn)，淚道沖洗階段雖通但不暢，出現(xiàn)少量反流現(xiàn)象，淚道存在輕度狹窄，淚液虹吸作用被弱化；無效：拔管以后溢淚不止，淚道沖洗過程受阻。

2 結(jié)果

5例患者經(jīng)手術(shù)治療后均成功吻合斷裂的下淚小管，其中1例未用鼻內(nèi)鏡順利植入“C”型管。但其他4例均已手術(shù)當中鼻粘膜充血腫脹及術(shù)中鼻腔出血，經(jīng)過鼻內(nèi)鏡輔助下均順利將“C”型管置入，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥；臨床隨訪時間為3～6(5.09±0.45)個月，未見1例出現(xiàn)管道的脫落及術(shù)后不適感，所有患者內(nèi)眥外形，瞼緣方位良好，自感較舒適，滿意度優(yōu)良；其中臨床治愈4例，好轉(zhuǎn)1例，未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

淚小管是淚道的重要組成部分，主要作用是淚液的引流、排出。淚小管斷裂特別是下淚小管導(dǎo)流淚液在淚液導(dǎo)流功能中所占比例達到了75%。淚小管在人體表淺位置分布、管壁薄等，當有外力作用于眼瞼時，還會對眼瞼造成不同差點的損傷，也很容易損傷淚小管，進而引起淚小管斷裂，臨床上以下淚小管斷裂患者較為多見[3]。若淚小管斷裂以后，不能及時予以正確方法予以有效復(fù)位，則很可能使患者終生伴有眼疾后遺癥，溢淚是主要癥狀表現(xiàn)，對正常學習、生活及工作活動等均形成不同程度影響。這提示對該類眼疾患者行淚小管斷裂吻合手術(shù)治療階段，在考慮采用有效方法恢復(fù)淚小管正確解剖位置的基礎(chǔ)上，也要結(jié)合病患群體生活、工作等對美容效果提出的要求。

淚小管吻合手術(shù)在促進淚道引流功能恢復(fù)及改善病患面容外觀方面發(fā)揮重要作用，很多兒童家長對吻合術(shù)療效寄予厚望。針對兒童淚小管吻合手術(shù)，應(yīng)該其成功率高低的因素較多，手術(shù)階段要求臨床醫(yī)生準確探查到鼻側(cè)淚小管斷端，其次選用性能優(yōu)良的淚小管支撐物，最后對淚小管行無張力縫合處理。

淚小管很細，直徑為0.5-0.8mm，其斷裂瞬間彈力性回縮，不但要找到回縮的斷端，還要在細如發(fā)絲的淚小管內(nèi)植入引流管起到支架作用，再用極細的線在顯微鏡下縫合斷端兩側(cè)使其對位吻合[4]。通過“C”型管置入吻合上下淚小管斷裂”手術(shù)，這是目前淚小管斷裂最先進、療效最佳、患者術(shù)后痛苦最小的手術(shù)方式，而且在左氧氟沙星眼用凝膠輔助下很容易尋找到下淚小管斷端，并且在鼻內(nèi)鏡輔助下順利置管，大大縮短了手術(shù)時間，而且提高了手術(shù)成功率。本試驗研究中，在淚道支撐物的選用環(huán)節(jié)上，“C”型硅膠淚道

引流管質(zhì)地柔軟，富有較大彈性、穩(wěn)固性優(yōu)良、不容易脫出、可以用作長時間支撐淚道，目前在環(huán)形植入手術(shù)領(lǐng)域中有廣泛應(yīng)用，能顯著降低淚小點撕裂、下瞼外翻等不良情況發(fā)生的風險；并且淚道引流管和人體組織之間有較好的兼容性，對淚小管上皮順沿管壁爬行過程有一定促進作用，助益于上皮細胞再生修復(fù)，當下逐漸將硬膜外導(dǎo)管取而代之。

回顧本次研究流程，筆者對相關(guān)知識悉心總結(jié)，主要有如下幾點[5]：

(1)精確定位淚小管遠側(cè)斷端，這是決定吻合術(shù)成本的直接因素。當下臨床醫(yī)生多采用淚道注水、注氣、注眼藥膏或透明酸鈉等輔助尋找，但因大部分淚小管斷裂者鼻淚管基本通暢，故而只有部分通過注射物經(jīng)由鼻側(cè)斷端溢出探尋斷端；若經(jīng)由淚囊反向?qū)ふ遥环矫娌僮髁鞒虖?fù)雜，另一方面也會對患者形成較明顯創(chuàng)傷，故而此方法也不易推廣。筆者認為，針對傷口無規(guī)則、＞7mm近淚囊端淚小管斷裂且直接探查難度較大者，建議采用淚點淚道探針予以定位。

(2)部分低齡兒童在吻合術(shù)中配合度較差，故而針對＜18術(shù)者，推薦在全麻狀態(tài)下行手術(shù)治療。

(3)和成人相比較，兒童組織相對嬌嫩，這就要求手術(shù)醫(yī)生在探尋淚小管端端期間禁止強制性進行，勿出現(xiàn)暴力操作，將對組織形成的損傷降至最低，也規(guī)避有假道形成的情況。

(4)吻合斷端環(huán)節(jié)中，一定要縫合輪匝肌，并且要確保上下淚點均能與眼球貼合。

(5)兒童鼻腔結(jié)構(gòu)發(fā)育尚不成熟，下鼻道極度狹窄，故而針對患兒群體，極力推薦使用內(nèi)窺鏡及器械輔助手術(shù)治療，保證動作輕柔、準確。

(6)在鼻腔內(nèi)對雙頭硅膠淚道引流管行打結(jié)處理，減少會規(guī)避留置管脫出的概率，在兒童群體中表現(xiàn)出較高適用性。

既往單路淚小管斷裂吻合術(shù)，需給患者面部留一段硅膠管，術(shù)后保持3月之久，給患者帶來諸多不便，也易于淚點撕裂、意外脫管、內(nèi)眥畸形等。而改良的淚道置管完全順應(yīng)淚道的生理結(jié)構(gòu)，將淚道引流管環(huán)形置于淚道內(nèi)，患者外觀無任何異常，帶管期間無痛苦和不便。當然雙路置管需要特殊的輔助設(shè)備和藥物，它是一種快捷、安全、有效的淚小管斷裂吻合修復(fù)的手術(shù)方法，值得臨床推廣使用。